TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi

Anatomi Pembuluh Darah

Pembuluh darah terdiri atas 3 jenis : arteri, vena, dan kapiler.

1. Arteri

Arteri membawa darah dari jantung dan disebarkan ke berbagai jaringan tubuh

melalui cabang-cabangnya. Arteri yang terkecil, diameternya kurang dari 0,1 mm,

dinamakan arteriol. Persatuan cabang-cabang arteri dinamakan anastomosis. Pada arteri

tidak terdapat katup.

End arteri anatomik merupakan pembuluh darah yang cabang-cabang terminalnya

tidak mengadakan anastomosis dengan cabang-cabang arteri yang memperdarahi daerah

yang berdekatan. End arteri fungsional adalah pembuluh darah yang cabang-cabang

terminalnya mengadakan anastomosis dengan cabang-cabang terminal arteri yang

berdekatan, tetapi besarnya anastomosis tidak cukup untuk mempertahankan jaringan tetap

hidup bila salah satu arteri tersumbat.

2. Vena

Vena adalah pembuluh darah yang mengalirkan darah kembali ke jantung; banyak

vena mempunyai katup. Vena yang terkecil dinamakan venula. Vena yang lebih kecil atau

cabang-cabangnya, bersatu membentuk vena yang lebih besar, yang seringkali bersatu satu

sama lain membentuk pleksus vena. Arteri profunda tipe sedang sering diikuti oleh dua vena

masing-masing pada sisi-sisinya, dan dinamakan venae cominantes.

3. Kapiler

Kapiler adalah pembuluh mikroskopik yang membentuk jalinan yang

menghubungkan arteriol dengan venula. Pada beberapa daerah tubuh, terutama pada ujung-

ujung jari dan ibu jari, terdapat hubungan langsung antara arteri dan vena tanpa diperantai

kapiler. Tempat hubungan seperti ini dinamakan anastomosis arteriovenosa.

1

Gambar 1. Anatomi pembuluh darah

Histologi Struktur Pembuluh Darah secara umum

Tunica intima. merupakan lapisan yang kontak langsung dengan darah. Lapisan ini dibentuk

terutama oleh sel endothel.

Tunica media. Lapisan yang berada diantara tunika media dan adventitia, disebut juga lapisan

media. Lapisan ini terutama dibentuk oleh sel otot polos dan and jaringan elastic.

Tunica adventitia. Merupakan Lapisan yang paling luar yang tersusun oleh jaringan ikat.

Gambar 2. Histologi pembuluh darah

2

2.2.Epidemiologi

Aterosklerosis mempengaruhi hingga 10% dari populasi western lebih dari 65 tahun.

Dengan jumlah penduduk lansia diperkirakan akan meningkat 22% pada tahun 2040,

aterosklerosis diharapkan memiliki dampak finansial yang besar pada dunia kedokteran. Ketika

klaudikasio digunakan sebagai indikator, perkiraan bahwa 2% dari penduduk usia 40-60 tahun

dan 6% lebih banyak pada pasien di atas usia 70 tahun.

Konsekuensi yang paling ditakuti adalah iskemia ekstremitas yang menyebabkan pasien

harus diamputasi. Namun, studi kelompok besar pada pasien dengan klaudikasio

mengungkapkan amputasi tidak bersifat general. Prospektif Boyd diikuti 1.440 pasien dengan

klaudikasio intermiten selama 10 tahun, melaporkan bahwa amputasi diperlukan hanya 12,2%.

Dalam studi Framingham. Hanya 1,6% dari pasien dengan klaudikasio mencapai tahap amputasi

setelah 8,3 tahun follow up.

Amputasi sangat tergantung pada jumlah dan keparahan faktor risiko kardiovaskular

(misalnya, merokok, hipertensi, diabetes). Perokok berat telah diidentifikasi sebagai faktor risiko

yang paling konsisten buruk yang terkait dengan perkembangan penyakit oklusi arteri perifer

(PAOD). Faktor lain adalah tingkat keparahan penyakit pada saat pertemuan awal dan pasien,

dalam beberapa penelitian, kehadiran diabetes.

Seperti kebanyakan pasien dengan penyakit pembuluh darah, kelangsungan hidup kurang

dari yang usia-cocok kelompok kontrol. Arteri koroner penyakit dengan acara miokard

berikutnya adalah penyumbang utama terhadap hasil. Prediksi angka kematian untuk pasien

dengan klaudikasio pada 5, 10, dan 15 tahun follow up adalah sekitar 30%, 50%, dan 70%.

Intermittent klaudikasio memanifestasikan paling umum pada pria usia lebih dari 50

tahun. Meskipun pasien yang lebih muda dapat hadir dengan gejala yang konsisten dengan

klaudikasio intermiten, etiologi lainnya sakit kaki dan klaudikasio (misalnya, sindrom jeratan

popliteal) harus sangat diperhatikan.

3

Penyakit arteri oklusif dapat disebabkan oleh proses degenerative , seperti

arteriosklerosis, atau proses radang, seperti pada endangitis obliterans( Winnewarter Burger).

Penyakit sumbatan arteri adalah gangguan aliran arteri yang kronik yang sering ditemukan dan

biasanya memerlukan tindak bedah. Penggolongan biasanya ditentukan berdasarkan letak dan

luasnya sumbatan, serta ukuran arteri.

Beratnya insufisiensi aliran darah di arteri ekstremitas bawah dibedakan dalam stadia

menurut Fontaine. Pada stadium I, perfusi jaringan masih cukup, walaupun terdapat penyempitan

arteri. Pada stadium II, perfusi otot tidak memadai pada aktivitas tertentu. Timbulnya klaudikasio

intermiten, yaitu nyeri pada otot ekstremitas bawah yang timbul ketika berjalan memaksa atau

penderitanya berhenti berjalan. Nyeri hilang bila penderita istirahat. Gejala ini mengurangi

penggunaan otot sehingga sehingga jarak tempuh dalam jalan terbatas. Pada stadium III, perfusi

sudah tidak memadai saat istirahat. Pada stadium IV, telah terjadi iskemia yang mengakibatkan

nekrosis , kelainan trofik kulit, atau gangguan penyembuhan lesi kulit.

Stadium Fontaine untuk insufisiensi sirkulasi

Stadium Tanda dan Gejala

I Asimtomatik atau gejala tidak khas

II Klaudikasio intermiten (sehingga jarak tempuh

memendek)

III Nyeri saat beristirahat

IV Manifestasi kerusakan jaringan karena anoksia (sekresi,

ulkus)

Faktor Penyebab

Penyebab terjadinya penyakit sumbatan arteri nonakut, terutama arteriosklerosis adalah

multifaktorial. Factor endogen meliputi usia dan anomaly metabolism, seperti diabetes dan atau

hipertensi, sedangkan factor eksogen diantaranya merokok, gaya hidup modern, dan kebiasaan

makan berlebihan.

4

Faktor endogen.

– Usia

– Jenis Kelamin

– Gangguan Metabolisme

o Diabetes Melitus

o Hiperlipoproteinemia

o Arthritis Urika

- Hipertensi

Faktor Eksogen

- Merokok

- Gaya hidup modern

o Kelebihan kalori

o Kebiasaan diet

o Aktivitas dan gerak badan kurang

Usia merupakan salah satu factor resiko yang paling dominan dan kuat. Perubahan

arteriosklerotik berkembang hampir sejajar dengan pertambahan umur. Kelainan metabolism

yang sangat berpengaruh, terutama penyakit kencing manis, gangguan metabolism lipid

(hiperlipoproteinemia), dan penyakit gout (hiperurisemia atau arthritis urika). Hipertensi yang

berlangsung lama merupakan predisposisi arteriosklerosis pembuluh darah. Pada saat diagnosis

hipertensi ditegakkan pertama kali, ternyata 60 % penderita menunjukkan perubahan

arteriosklerosis.

Dari faktor eksogen, hanya kebiasaan merokok yang telah menunjukkan perannya

sebagai penyebab penyakit arteri oklusif. Tampaknya pendapat umum bahwa udara dingin dan

basah merupakan factor eksogen dalam menyebabkan penyakit arteri oklusif generalisata tidak

dapat dibuktikan. Konsumsi makanan yang mengandung banyak lemak jenuh sebaiknya diganti

dengan lemak tak jenuh seperti minyak bunga matahari, minyak jagung dan minyak kacang

kedelai yang berkadar lemak rendah. Konsumsi kalori berlebihan pun harus dihindari.

5

Jenis kelamin lebih nyata pengaruhnya pada arteriosklerosis arteri perifer dari

ekstremitas, kelainan ini mengenai 80-90% lelaki. Perempuan premenopause jarang terkena,

tetapi pasca menopause, kejadiannya meningkat walaupun tidak ada perbedaan rasio antara lelaki

dan perempuan

Penyebab Trombosis

Gangguan pada arteri Gangguan pada Vena Gangguanpada

Darah/Trombosit

Aterosklerosis

Merokok

Hipertensi

Diabetes Mellitus

Kolesterol LDL

Hipertrigliserida

Riwayat Trombosis pada

keluarga

Gagal jantung kiri

Kontrasepsi oral

Estrogen

Lipoprotein

Polisitemia

Sindrom hiperviskositas

Sindrom leukositosis

Operasi (umum)

Operasi ortopedi

Artroskopi

Trauma

Keganasan

Imobilisasi

Sepsis

Gagal jantung kongestif

Sindrom Nefrotik

Obesitas

Varicose vein

Sindrom pascaflebitis

Kontrasepsi oral

Estrogen

Sindrom anti fosfolipid

Resistensi protein C (factor V

Leiden)

Sticky platelet syndrome

Gangguan protein C

Gangguan protein S

Gangguan antitrombin

Gangguan heparin kofaktor II

Gangguan plasminogen

Gangguan plasminogen

activator inhibitor

Gangguan factor XII

Disfibrinogenemia

Homosistenemia

6

Gejala Sumbatan arteri akut

Perasaan nyeri yang akut pada daerah sumbatan merupakan gejala pertama, sedangkan perasaan

mati rasa, dingin dan seperti ditusuk-tusuk distal dari sumbatan adalah gejala utama. Kelemahan

otot sampai kelumpuhan dapat terjadi. Tidak diketahui dengan pasti keterangan dari gejala yang

berbeda ini, mungkin sekali erat hubungannya dengan luas sumbatan, faal dari system kolateral

yang adekuat dan derajat spasme arteri. Bila misalnya kita kita berikan vasodilatan segera setelah

terjadi sumbatan, maka gejala tadi dapat dihilangkan dengan cepat. Tanpa pengobatan khusus

biasanya gejala utama akan hilang dalam 24-72 jam. Berhentinya gejala-gejala menunjukkan

penyembuhan sementara atau terjadinya gangrene.

Dalam kasus dimana sumbatan pada arteri yang mendadak tidak menyebabkan gangrene,

gangguan sirkulasi arteri seperti kedinginan, klaudikasio intermiten dan hipertensi dapat jadi

menetap.

Sering terjadi kesalahan dimana denyut nadi dari arteri yang terlibat tidak diperhatikan, seperti

juga pada orang yang sesak nafas tapi jantungnya tidak diperiksa. Tempat sumbatan arteri

adalah distal dari denyutan nadi yang masih teraba. Penurunan suhu kulit dan pucat adalah khas

untuk sumbatan arteri. Berkurangnya atau hilangnya kekuatan motorik dan sensorik biasanya

distal dari garis perubahan suhu. Sistem vena tepi di daerah ini kosong, jadi berlainan dengan

gambaran yang ada pada tromboflebitis akut. Cara yang tepat untuk menentukkan tempat

sumbatan adalah dengan arteriografi. Iskemia akut pada tungkai bawah yang disebabkan oleh

thrombus atau emboli biasanya terjadi sekunder pada arteri yang sebelumnya sudah menyempit

oleh aterosklerosis. Pada fase permulaan agak sulit untuk membedakan emboli dan thrombus.

Berkurangnya aliran darah akan menyebabkan perubahan organic, karena unsure fungsional

hilang atau berkurang. Inlah sebabnya diperlukan pengobatan segera, baik secara pembedahan

atau medic pada penderita sumbatan arteri akut, karena penundaan akan mengakibatkan

meluasnya thrombosis. Sebelum terjadinya gangrene, akan terbentuk bula lebih dulu. Menurut

Malan (1963) terdapat perubahan-perubahan pada sumbatan total sebagai berikut :

a. Jaringan saraf akan mulai berdegenerasi sesudah kira-kira 6 jam lewat. Lewat 12 jam

sampai 24 jam, kelainan sudah ireversibel.

b. Lewat 6 jam, terjadi kerusakan sel-sel endotel. Sesudah 12 jam tunika media akan

membengkak dan sesudah 24 jam mulai berdegenerasi.

7

c. Jaringan otot lebih cepat lagi mengalami degenerasi, yakni sesudah 12 jam dan lewat dari

24 jam menjadi ireversibel.

d. Sesudah 10 jam akan terlihat perubahan pada kulit, antara 10-20 jam lapisan basal akan

terlepas. Nekrosis kulit terjadi antara 24-48 jam dan dengan ini perubahan-perubahan

sudah irreversible.

Bila sirkulasi membaik kembali, maka tergantung dari lamanya iskemia ini, akan dapat

terjadi perbaikan yang sempurna atau tidak. Kemungkinan hidup atau berfungsi kembali

anggota yang terlibat setelah perbaikan dari sumbatan arterinya yang akut adalah 90%, dan

hasil pengobatan secara nyata berhubungan dengan ada atau tidaknya iskemia lanjut. Yang

menentukan indikasi operasi adalah keadaan anggota badan yang terlibat dan bukan lamanya

sumbatan. Kematian pada sumbatan arteri yang mendadak masih tetap tinggi, tetapi tidak

berhubungan dengan tindakan bedah, biasanya ini disebabkan oleh kelainan kardiovaskuler

yang telah ada sebelumnya.

Penatalaksanaan

a. Diagnosis dini dan tindakan segera. Mengingat akan terjadinya perubahan organic di

bagian tubuh yang terlibat iskemia, maka gejala klinik yang biasanya tidak sukar untuk

dikenal, sudah cukup bagi kita untuk memulai pengobatan yang adekuat. Dalam hal ini

arteriografi hanya diperlukan pada kasus yang masih diragukan kebenaran diagnosisnya.

b. Setelah anggota badan yang terlibat diistirahatkan, maka perlu diberikan obat analgetika,

lebih-lebih pada penderita dengan kelainan jantung. Mengurangi spasme, pemberian

vasodilatan serta kalau perlu melumpuhkan n.simpatikus harus dipertimbangkan.

Fasiotomi juga harus dipertimbangkan.

c. Pemberian antikoagulan penting dalam usaha kita untuk mencegah meluasnya sumbatan

pada arteri. Heparin lebih baik diberikan dalam taraf akut, sesudah itu secara berangsur-

angsur diganti dengan salah satu derivate coumarin yang diberikan per oral. Beberapa

ahli mempunyai pendapat diberikan heparin selama 5 hari sebanyak 20.000 U.I per 24

jam, sedangkan derivate coumarin diberikan terus sampai beberapa minggu setelah

mobilisasi, dan kemudian berangsur-angsur dihentikan kecuali kalau ada indikasi lain. Di

sini harus ada control yang teliti untuk mencegah komplikasi perdarahan.

8

d. Tindakan bedah dilakukan bila pengobatan secara konservatif tidak efektif dalam

memperbaiki sirkulasi dalam waktu 6-12 jam sesudah terjadinya sumbatan. Bekuan darah

dikeluarkan melalui arteriotomi baik dari bagian distal maupun proksimal memakai

kateter dari Fogarty yang ada balon di ujungnya.Dan ini dikatakan berhasil baik bila

pasca bedah terlihat atau teraba denyut sebelah distal dari daerah sumbatan tadi.

e. Fasiotomi adalah suatu tindakan dekompresi dengan membuka kompartemen fasial yang

tertutup, maka untuk mencegah terganggunya fungsi otot, saraf dan pembuluh darah serta

jaringan lunak lainnya yang berada dalam kompartemen tersebut. Caranya adalah dengan

melakukan insisi anterolateral dan posteromedial. Bila ekstremitas yang bersangkutan

amat bengkak, maka fasiotomi dilanjtkan dengan melakukan insisi kulit di sepanjang

kompartemen tersebut (fasiotomi dan dermotomi). Fasiotomi dikerjakan pada sindrom

kompartemen yang akut, tetapi dapat pula berupa pencegahan misalnya pada pasca

operasi trauma vaskuler dengan waktu iskemia lebih dari 6 jam. Dalam hal ini fasiotomi

dilakukan distal dari lokasi lesi vaskuler.

Pada penderita usia lanjut dengan bermacam factor kendala sudah cukup baik hasilnya

jika keutuhan ekstremitas yang sakit dapat dipertahankan, terlepas dari fungsi yang

membaik atau tidak. Waktu yang paling lambat untuk menunda suatu operasi disepakati

selama 12 jam. Pedoman yang dapat dipakai untuk menentukan apakah ekstremitas dapat

dipertahankan atau tidak adalah derajat iskemia local yang terjadi.

Pemakaian enzim trombolitik seperti streptokinase pada sumbatan arteri akut sebaiknya

dicoba bila belum terlambat sesuai usia lanjut. Bila dipakai secara sistemik atau hanya

pada satu ekstremitas saja bersamaan dengan pemberian heparin seperti pada penyakit

koroner akut. Terapi trombolitik akan membuka lesi yang menyebabkan oklusi akut itu,

dan dengan demikian mempersiapkan pasien untuk terapi revaskularisasi yang definitive.

Bentuk Rekonstruksi Vaskuler

Di antara tiga bentuk operasi rekonstruksi yang dilakukan yaitu tromboendarterektomi,

pintasan (by pass) dengan vena autogen atau dengan memakai graft sintesis, yang paling sering

dilakukan adalah kombinasi trombo-endarterektomi dengan pintasan memakai vena autogen.

9

Pilihan bentuk dan macam rekonstruksi yang dilakukan sebetulnya tergantung dari keadaan lesi

vaskuler dan pengalaman ahli bedahnya.

Pada pasien dengan klaudikasio bertambah jelas indikasi operasinya maka bertambah

baik hasil operasinya , begitu juga sebaliknya bertambah kecil indikasi operasi, maka bertambah

baik hasil yang didapat dengan terapi obat vasoaktif. Akhir-akhir ini didapat kesan bahwa baik

latihan jasmani yang terkontrol, maupun PTA memberikan hasil yang lebih baik dari

pentoxyflylline pada perawatan klaudikasio. Jadi anjuran yang baik untuk memperbaiki kualitas

hidup dengan cara memperpanjang jarak klaudikasio, bersamaan dengan obat vasoaktif. Akhir-

akhir ini didapat kesan bahwa baik latihan jasmani yang terkontrol, maupun PTA memberikan

hasil yang lebih baik dari pentoxyflylline pada perawatan klaudikasio. Jadi anjuran yang baik

untuk klaudikasio adalah latihan jasmani untuk memperbaiki kualitas hidup dengan cara

memperpanjang jarak klaudikasio , bersamaan dengan obat vasoaktif.

Simpatektomi adalah pilihan akhir yang biasanya dikerjakan bersama dengan amputasi.

Pemberian antikoagulan dan vasodilatan pasca bedah hampir selalu dilakukan.

Amputasi

Indikasi :

Ekstremitas nonviable yang telah terjadi infeksi

Cedera vascular yang tidak dapat diperbaiki disertai iskemia yang irreversible (traumatic

atau non traumatic)

Adanya kanker

Pasien lanjut usia dengan infeksi yang tidak dapat diperbaiki dengan terapi pembedaham

vaskuler.

Tipe amputasi :

Toe : Gangren, osteomyelitis distal sampai proximal interphalangeal joint (PIP) tanpa

selulitis proksimal, nekrosis, atau edema.

Transmetatarsal : Untuk nekrosis pada level antara insisi transmetatarsal dan PIP,

biasanya pada nekrosis interdigital.

Syme : Amputasi dari bagian bawah tibia dan fibula.

10

Below-knee Amputation : Jika iskemia sampai ke maleolus. Kontraindikasi bila gangrene

mencapai bagian atas lutut, atau pasien mempunyai kontraktur pada panggul atau lutut.

Above knee amputation : Untuk gangrene di atas BK level

Hip disarticulation : Gangren proksimal, tumor, atau adanya trauma ekstensif.

Upper extremity amputations : Biasanya dilakukan pada trauma atau tumor.

o Pada jari, lengan bawah, lengan atas.

DAFTAR PUSTAKA

1. Brunicardi, F. Charles. Schwartz’s Principles of Surgery, 9th edition in Venous and

Lymphatic Disease. The McGraw-Hill Companies, Inc. United States of America. 2010

2. Snell, Richard S. Clinical Anatomy For Medical Students 6th edition.Lippincot William

& Wilkins Inc. 2006. USA.

3. Stead, Latha. G, et all. The Breast at First Aid for The Surgery Clerkship. Mc Graw Hill.

United State of America. 2003

4. Medscape Reference, Categories of Surgery Articles, Subject of Occlusive Arterial

Disease.

11