GANGGUAN KESEIMBANGAN

*Pada bagian awal tentir ini akan banyak membahas fisiologi dan histologi keseimbangan karena di

kemaren di kuliah dokternya juga membahasnya. Untuk pembahasan yang lebih lengkap dan detail dari

fisiologi keseimbangan, silakan membaca kembali tentir fisiologi atau buku-buku fisiologi*

Keseimbangan diatur oleh tiga sistem, yakni sistem visual, proprioseptif, dan vestibular. Keseimbangan

itu sendiri memiliki tiga tahapan proses, yakni penerimaan (reception), integrasi, dan persepsi. Proses

penerimaan (reception) impuls yang mengatur keseimbangan dilakukan oleh ketiga sistem tersebut

(visual, vestibular, proprioseptif). Kemudian, impuls dari ketiga sistem tersebut diintegrasikan satu sama

lain sebelum akhirnya dipersepsikan oleh korteks serebri. *Skema jaras keseimbangan bisa dilihat di

hardcopy*

Setelah sampai di otak, impuls tersebut digunakan untuk melakukan interpretasi (misalnya tentang

keadaan lingkungan sekitar), belajar, adaptasi dan kompensasi. Proses ini penting karena ternyata

impuls tersebut tidak hanya digunakan untuk mengetahui kondisi lingkungan sekitar. Sebagai contohnya,

dengan adanya proses belajar, seorang balerina dapat berdiri dengan satu tumpuan kakinya dengan

seimbang, yang merupakan suatu aktivitas yang tidak dapat dilakukan orang pada umumnya. Hal ini dapat

terjadi karena otak telah belajar bagaimana mengatasi impuls yang berasal dari posisi tubuhnya agar tetap

stabil.

Vestibuler/ Labirin

Organ vestibuler terdiri dari 3 kanalis semisirkularis, utrikulus dan sakulus. Fungsi dari organ vestibuler

adalah memberi tahu otak tentang bagaimana posisi kepala kita berorientasi terhadap ruangan di

sekitarnya.

Masing-masing kanalis semisirkularis memiliki bagian yang mengalami pelebaran pada salah satu

ujungnya, yang disebut ampulla. Di ampulla terdapat organ reseptor vestibular, yakni krista ampularis.

Rambut-rambut sensorik krista tertanam pada salah satu ujung massa gelatinosa yang disebut kupula.

Sementara itu, utrikulus dan sakulus mengandung organ reseptor lainnya, yakni makula utrikularis dan

makula sakularis. Letak makula utrikulus ada di dasar utrikulus (paralel dengan dasar tengkorak, yang

berarti horizontal). Sementara itu letak makula sakulus terletak secara vertikal di dinding medial sakulus.

Di membran gelatinosa makula terdapat kristal kalsium karbonat, yang disebut otolit (disebut juga

statolit).

Pada bagian apikal sel reseptor pada makula dan krista ampularis terdapat stereosilia dan kinosilia.

Kinosilia terletak pada bagian lateral dari beberapa stereosilia. Kinosilia dan stereosilia

dihubungkan dengan filamen yang sangat tipis sehingga jika kinosilia membengkok maka

stereosilia akan mengikuti gerakannya. Jika stereosilia dan kinosilia membengkok ke arah

kinosilia, filamen tersebut menarik stereosilia ke arah luar dari badan sel. Akibatnya, terjadi

pembukaan ratusan kanal pada membran sel dan menyebabkan depolarisasi. Sebaliknya, jika

pembengkokan stereosilia terjadi pada arah yang berlawanan, kanal tersebut akan tertutup

sehingga terjadi hiperpolarisasi. (Gambar 2)

Ampullofugal dan ampullopetal

Merupakan arah aliran cairan endolimfe/pembengkokan kupula pada kanalis semisirkularis.

Ampullofugal berarti arahnya menjauhi ampulla, sementara ampullopetal berarti

mendekati/menuju ampulla.

Arah ampullopetal pada kupula berbeda-beda efeknya pada tiap kanalis semisirkularis, yakni:

- Bersifat eksitatori (terjadi depolarisasi) untuk kanalis semisirkularis lateral

- Bersifat inhibitori (terjadi hiperpolarisasi) untuk kanalis semisirkularis anterior/posterior

Arah ampullofugal pada kupula memiliki efek berlawanan dengan arah ampullopetal untuk

masing-masing kanalis.

Perlu diketahui bahwa arah endolimfe / pembengkokan kupula berlawanan dengan arah putaran

kepala.

Pada slide diberikan contoh gambar kanalis lateral, yang pada keadaan kepala kita tegak dan

pandangan lurus ke depan, sumbu kanalis lateral berada pada sudut 30o ke atas dengan sumbu

horizontal bumi.

Sementara itu, sumbu kanalis anterior kanan paralel (sejajar) dengan sumbu kanalis posterior kiri,

dan begitu juga sebaliknya. Oleh karena itu, setiap gerakan kepala yang merangsang kanalis

anterior kanan (pada saat ini terjadi pergerakan stereosilia kanalis anterior kanan menuju ke arah

kinosilia) maka akan menghambat (inhibisi) kanalis posterior kiri (akibat pergerakan stereosilia

kanalis posterior kiri yang menjauhi kinosilia), dan sebaliknya.

Kanalis semisirkularis yang terangsang dengan optimal adalah kanalis yang sumbunya paling

mendekati (atau bahkan sama) dengan sumbu (arah) gerakan kepala. Contoh: waktu praktikum faal

kan kepala OP dibungkukkan 30o ke arah depan, agar kanalis lateral menjadi sejajar dengan

sumbu horizontal bumi. Kemudian OP diputar ke arah sumbu bumi (ke kanan atau ke kiri). Pada

kasus tersebut, kanalis yang terangsang paling optimal adalah kanalis lateralis.

Sementara itu, kanalis yang sumbunya tegak lurus dengan sumbu (arah) perputaran kepala adalah

kanalis yang terangsang paling minimal.

*gambar mengenai hubungan antara gerakan kepala dengan kanalis mana yang terangsang/

terinhibisi dapat dilihat pada hardcopy slide (atau di buku THT FKUI)*

Utrikulus dan Sakulus

Makula utrikulus terletak pada sumbu horizontal pada permukaan bawah utrikulus, sementara

makula dari sakulus terletak pada sumbu vertikal.

Utrikulus itu fungsinya untuk mendeteksi perubahan kepala pada sumbu depan-belakang dan

kanan-kiri (itu kalo menurut slide kuliah, kalo menurut ganong dan guyton fungsinya untuk

mendeteksi akselerasi horizontal), sementara sakulus untuk mendeteksi perubahan kepala depan-

belakang dan atas bawah (itu kalo menurut slide kuliah, kalo menurut ganong & guyton fungsinya

untuk mendeteksi akselerasi vertikal).

Sistem vestibuler memiliki peran terhadap kontrol postural tubuh, yakni:

- Mengatur tonus otot terhadap gravitasi

- Mengatur keseimbangan tubuh sebagai base of support

- Mengatur keseimbangan tubuh pada kecepatan rendah

Sementara itu, peran sistem visual terhadap kontrol postural tubuh adalah memberi informasi

kepada otak tentang posisi tubuh terhadap lingkungan berdasarkan sudut dan jarak obyek

sekitarnya.

Peran sistem proprioseptif (proprioseptif merupakan salah satu komponen sistem

somatosensorik) ada 2, yakni:

1. Sebagai mekanoreseptor, dengan adanya mekanoreseptor maka dapat memberikan informasi

posisi tubuh sepanjang waktu

2. Untuk memberikan informasi titik tumpu beban tubuh (lokasi titik tumpu tubuh)

Terdapat suatu refleks yang dibentuk oleh sistem vestibular dan otot-otot bola mata (refleks ini

tidak dicetuskan oleh sistem visual, karena refleks ini juga terdapat pada orang buta). Refleks ini

disebut refleks vestibulo-okuler. Fungsi refleks ini adalah menstabilkan bayangan obyek di retina

pada saat terjadi pergerakan kepala (dengan adanya refleks ini, bola mata akan mengikuti/terfiksasi

pada obyek yang sedang dilihat jika kepala bergerak).

Nistagmus vestibuler

Merupakan gerakan mata yang ritmik, involunter, dan sering dikaitkan dengan gangguan

vestibuler. Nistagmus memiliki dua komponen, yakni komponen cepat dan komponen lambat.

Bisa dilihat di slide, bahwa nistagmus dapat disebabkan karena proses fisiologis (bila kepala

diputar) atau terjadi karena kerusakan organ vestibuler. Berdasarkan gambar di slide (*mohon

maaf gambar lihat di hardcopy ya, soalnya walau udah discan tapi gambarnya jadi gak terlalu

jelas*), selama seseorang diputar ke kanan (clockwise), komponen lambat nistagmus akan ke arah

kiri (hal ini terjadi akibat adanya refleks vestibulo okular), sementara komponen cepat dari

nistagmusnya akan ke arah kanan. Putaran ini menyebabkan sistem vestibular yang paling

terangsang adalah kanalis semisirkularis lateral telinga kanan.

Kacamata Frenzel

Kacamata frenzel dapat digunakan untuk melihat adanya nistagmus. Kacamata frenzel terdiri dari

kombinasi lensa pembesar (lensa +20 diletakkan di depan pasien) dan sistem pencahayaan. Ketika

kacamata Frenzel diletakkan di depan pasien, dan ruangan dibuat gelap, nistagmus dapat dengan

mudah dilihat sebab mata pasien diberikan pencahayaan dan diperbesar, dan fiksasi mata

pasien dihilangkan akibat sulitnya pasien memfokuskan pandangan pada kaca pembesar di

ruangan yang gelap.

Seperti yang sudah dijelaskan pada kuliah Neurologi, nistagmus yang terjadi pada satu arah saja

(unidirectional, kecuali vertikal) merupakan ciri dari kelainan perifer. Sementara, nistagmus yang

terjadi pada dua arah (bidirectional) atau vertikal merupakan ciri dari kelainan sentral.

Refleks Vestibulospinal

Refleks vestibulospinal memiliki fungsi utama untuk mencegah agar tubuh tidak jatuh dengan

mempertahankan posisi tubuh (stabilitas postur) dan titik tumpu beban. Jaras lengkapnya bisa

dilihat di slide (*kata dokter widayat jarasnya susah, gausah dihapalin, yang penting ngerti fungsi

refleksnya*). Refleks vestibulospinal ini bisa secara volunter atau involunter.

Volunter: memindahkan tumpuan dari pusat gravitasi, meraih objek (gambar lihat di slide ya)

Involunter: ankle strategy (A), hip strategy (B), suspensatory strategy (C), stepping strategy (D).

Gambar 3. Cara involunter

GANGGUAN KESEIMBANGAN

Gangguan keseimbangan bisa bermacam-macam penyebabnya. Seringkali, pasien dengan gangguan

keseimbangan sulit untuk menyatakannya (seringkali yang dinyatakan adalah gejala otonomnya, yakni

mual, muntah, dll).

Oleh karena keseimbangan diatur oleh banyak sistem, maka gejala yang dapat terjadi pun beragam,

seperti rasa melayang, pusing/ pening, rasa tidak menapak, rasa masih bergerak, rasa goyang, postur tidak

stabil, pusing berputar, atau vegetatif/otonom.

Penyebab gangguan keseimbangan dapat sentral (otak) maupun perifer (pada organ vestibuler). Sebagian

besar gangguan keseimbangan disebabkan oleh kelainan pada telinga dalam (80%).

Gangguan keseimbangan sentral dapat terjadi akibat adanya lesi pada salah satu dari 3 lokasi, yakni:

- Pada nukleus vestibularis sampai batang otak. Dapat terjadi akibat transient ischemic attack (TIA)/stroke

vertebrobasilaris, tumor, trauma, migraine basilaris, sklerosis multipel (degeneratif, akibat autoimun

terhadap myelin)

- Pada serebellum. Dapat terjadi akibat stroke, tumor, kelainan degeneratif.

- Pada korteks serebri. Dapat terjadi akibat epilepsi atau kelainan degeneratif.

Gangguan keseimbangan perifer dapat disebabkan oleh beberapa penyakit, yakni:

- BPPV

- Menier‟s disease

- Infeksi

- Ototoksik

- Penyumbatan pembuluh darah (misalnya oklusi arteri labirin)

- Trauma

- Tumor (misalnya neuroma akustik)

- Kelainan degeneratif (presbiastasia)

Diantara penyakit-penyakit tersebut di atas yang tersering adalah BPPV yaitu keluhan vertigo (pusing

berputar) yang dicetuskan oleh gerakan atau posisi kepala yang berubah secara mendadak.

Gejala-gejala dari masing-masing penyebab vertigo bisa dilihat pada tabel di slide. Namun, ada hal

menarik yang ditekankan pada buku THT FKUI, yakni jika intensitas serangan makin lama makin ringan,

kemungkinan itu merupakan menier‟s disease. Sementara itu, jika serangan makin lama makin meningkat,

harus diwaspadai kemungkinan adanya tumor N. VII.

Pemeriksaan gangguan keseimbangan

Dalam mencari penyebab gangguan keseimbangan, diperlukan anamnesis yang baik (mengungkapkan

dengan jelas dan lengkap, serta persepsi dokter dan pasien sama). Selain itu, dapat juga dilakukan

pemeriksaan dari yang sederhana (misalnya test romberg) sampai yang canggih (misalnya melihat

nistagmus dengan menggunakan video-oculography). Jika terdapat indikasi, dapat pula dilakukan

pemeriksaan penunjang, seperti foto Rontgen, CT Scan, atau MRI.

Berikut ini adalah beberapa contoh test untuk memeriksa gangguan keseimbangan:

Test Romberg: berdiri, lengan dilipat di dada, mata tertutup.

Test Unterberger: suruh pasien berjalan di tempat selama 1 menit dengan mata tertutup. Test positif

diindikasikan dengan adanya gerakan rotasi pasien, yang menuju ke arah lesi.

Test Babinski-Weil (star walking test): saat pasien bergerak ke depan, deviasi terjadi pada sisi yang

mengalami kerusakan. Deviasi sebesar kurang lebih 90o dianggap patologis.

VERTIGO

Untuk mengatasi gejala serangan akut, digunakan DIAZEPAM

Antimuskarin (antagonis reseptor muskarin) dapat digunakan untuk meredakan gangguan vestibular.

Contohnya: SKOPOLAMIN – biasanya bisa per ORAL, atau TRANSDERMAL (mirip koyo yang

ditempel). Bekerja dengan menekan kerja sistem vestibular.

Antagonis reseptor H1 (antihistamin H1) dapat digunakan untuk mencegah dan mengobati mabuk

perjalanan, vertigo, mual dan muntah, serta profilaksis penyakit Meniere dan gangguan vestibular lain.

Cara kerja diduga bahwa antihistamin banyak yang memiliki efek antimuskarin pula. Contoh:

PROKLORPERAZIN, MEKLIZIN, dan DIMENHIDRINAT. Bekerja dengan menekan kerja sistem

vestibular.

GENTAMISIN (nah lo? Kok antibiotik? Setelah googling, tampaknya injeksi gentamisin

intratimpanik/diinjeksi ke telinga tengah digunakan untuk menghancurkan sistem vestibular orang

yang terkena penyakit Meniere, karena gentamisin adalah obat yang oto- dan vestibulotoksik! Tentu saja

risiko kehilangan pendengaran juga kuat. Lihat penjelasan di bagian obat ototoksik)