Gangguan Kesadaran

Penurunan KesadaranGangguan Kesadaran : Ketidakmampuanuntuk berkomunikasi dengan sekitarKetidakmampuan : ada derajat/tahapanringan sampai berat : ObtudityStuporSemi komaKoma

Fokus EvaluasiSkor menurut Glasgow Coma ScaleApakah penyebab struktural atau toksik metabolikApakah penyebab reversibel ?

GRADASI GANGGUAN KESADARAN Koma adalah gangguan kesadaran yang paling dalam dimana pasien tidak bisa dibangunkan sama sekali.

Sopor adalah keadaan kesadaran yang menurun dimana rangsangan nyeri kuat akan membangunkan sesaatGRADASI GANGGUAN KESADARAN :Somnolen adalah penurunan kesadaran dimana pasien masih bisa dibangunkan dengan rangsangan biasa tapi pasien akan segera tertidur kembali bila rangsangan dihentikan.Apatis adalah penurunan kesadaran dimana pasien mudah dibangunkan dan masih ada kontak dengan sekitarnyaPenurunan kesadaran secara kuantitatif

POLA NAPASKLASIFIKASI PENURUNAN KESADARANKesadaran menurunTanda-tanda trauma kepala (+)Tanda-tanda trauma (-)Tanda-tanda neurologi fokal (+)Tanda-tanda neurologi fokal (-)InfarkHemoragikNeoplasmaAbscess/infeksi ABC Hati-hati trauma leher O2 2-3 L/menit I.V. line, infus NaCl 0,9 %/ RL 100=150 cc/jam (hindari dekstrosa) Tinggikan posisi kepala 300 Anamnesis (Allo) PF umum PF neurologi Obs trauma primer & sekunder Foley cateter (hematuria?, urinalisis) NGT (Hati-hati pada perdarahan hidung masif) Usahakan TDS > 100 mmHg, berikan SA bila P < 45 Temperatur usahakan 0,5 mEq/jam

HipoglikemiaHipoglikemia dikatakan rendah jika kadarnya dalam plasma:< 50 mg/dL pada pria< 45 mg/dL pada wanita< 40 mg/dL pada bayi dan anak

TerapiBila GDs > 100 mg/dL sebanyak 3 berturut turut ,pemantauan GDs setiap 2 jam, dengan protokol sesuai diatas, bila GDs >200 mg/dL pertimbangkan mengganti infus dengan dekstrosa 5 % atau NaCI 0,9 %.Bila GDs >100 mg/dL sebanyak 3 kali berturut- turut, pemantauan GDS setiap 4 jam, dengan protokol sesuai diatas. Bila GDs > 200 mg/dL pertimbangkan mengganti infuse dengan dekstrosa 5 % atau NaCI 0.9 %Bila GDS > 100 mg/dL sebanyak 3 kali berturut-turut, slinding scale setiap 6 jam:

Bila hipoglikemia belum teratasi, dipertimbangkan pemberian antagonis insulin seperti; adrenalin, kortison dosis tinggi, atau glikagon 0,5-1 mg IV/IM (bila penyebabnya insulin)Bila pasien belum sadar, GDS sekitar 200 mg/dL. Hidrokortison 100 mg/4 jam selama 12 jam atau deksametason 10 mg IV bolus dilanjutkan 2 mg tiap 6 jam dan manitol 1,5 - 2 g/kgBB IV setiap 6-8 jam, cari penyebab lain penurunan kesadaran.

GDS (mg dL)Insulin (Unit, subkutan)35020HiperglikemiaKetoasidosis Diabetik (KAD) dan Hiperosmolar Non Ketotik (HONK) krisis hiperglikemi komplikasi metabolik akut DMPada KAD Defisiensi insulin + counter-regulatory hormone ketonemia dan asidosis metabolik.HONK Jarang asidosis

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik :

HONK onset mulai beberapa hari KAD mendadak.

Gambaran klinis klasik :- poliuri, polidipsi dan polifagi- BB dalam waktu singkat- mual muntah- nyeri perut- dehidrasi- badan lemas- pandangan kabur- gangguan kesadaran apatis sampai koma

Pemeriksaan fisik :

- Turgor kurang, bibir dan kulit kering- Pernafasan Kussmaull ( pada KAD )- Takhikardi- Hipotensi- Syok hipovolemik- Gangguan kesadaran dari apatis sampai koma

Table 1 : Diagnostic criteria for DKA and HHS

DKAHHS---------------------------------------------------------------------------------------------------- Mild Moderate Severe----------------------------------------------------------------------------------------------------Plasma glucose (mg/dl) > 250 > 250 > 250 > 600Arterial pH7.25-7.30 7.00 7.24 < 7.00 > 7.30Serum bicarbonate (mEq/l) 15 18 10 to < 15 < 10 > 15Urine ketones (+) (+) (+) (-)Serum ketones (+) (+) (+) (-)Effective serum osmolality (mOsm/kg)* Variable Variable Variable > 320Anion gap** > 10 > 12 > 12 < 12Alteration in sensoria or Alert Alert/ Stupor/ Stupor/ mental obtundation drowsy coma coma==================================================* 2 [measured Na (mEq/l)] + glucose (mg/dl)/18** (Na+) (Cl- + HCO3-) (mEq/l)

Terapi cairan :

Dewasa :

Terapi cairan initial/ awal memperbaiki volume cairan intra dan ekstravaskuler serta perfusi ginjal. Cairan isotonis NaCl 0,9 % kecepatan 15 - 20 ml/kgBB/jam. Pada 1 jam pertama dipercepat (1-1,5 liter). Pada jam berikutnya, tergantung derajat dehidrasi, kadar elektrolit serum dan diuresis (jumlah urin). Setelah fungsi ginjal membaik adanya diuresis, infus Kalium 20-30 mEq/l sampai kondisi pasien stabil dan dapat menerima suplemen Kalium oral.

Pasien pediatrik (< 20 tahun)

Kebutuhan cairan diperhitungkan untuk mencegah edema serebri akibat cairan yang terlalu cepat dan berlebihan. Pada 1 jam pertama cairan isotonik (0,9% NaCl) kecepatan 10-20 ml/kgBB/jam. Pada dehidrasi berat, pemberian cairan diulang, namun tidak boleh > 50 ml/kgBB dalam 4 jam. Terapi cairan lanjutan mengganti kekurangan cairan selama 48 jam. Setelah fungsi ginjal membaik ada diuresis infus K 20-40 mEq/l (2/3 KCl atau K asetat dan 1/3 K fosfat). Setelah kadar glukosa mencapai 250 mg/dl, cairan diganti Dextrose 5% dan 0,45% - 0,75% NaCl.

Table 2. Typical total body deficits of water and electrolytes in DKA and HHS*

----------------------------------------------------------------------------DKAHHSTotal water (l) 69Water (ml/kg)100100-200Na+ (mEq/kg) 7 - 10 5 - 13Cl- (mEq/kg) 3 - 5 5 - 15K+ (mEq/kg) 3 - 5 4 - 6PO4 (mmol/kg) 5 - 7 3 - 7Mg ++ (mEq/kg) 1 - 2 1 - 2Ca++ (mEq/kg) 1 - 2 1 2==============================================* Data are from Ennis et al and Kreisberg.

Terapi Insulin :

Pada pasien dewasa, bila tidak ada hipokalemi bolus RI i.v. dosis 0,15 UI/kgBB disertai dgn infus RI dgn dosis 0,1 UI/kgBB/jam (5-7 UI/jam). Pada pasien pediatrik infus RI berkesinambungan dgn dosis 0,1 UI/kg/jam. Bila kadar glukosa plasma tidak turun sebesar 50 mg/dl dari kadar awal periksa keadaan hidrasi pasien. Infus insulin dapat ditingkatkan 2 x lipat setiap jam sampai kadar glukosa plasma turun antara 50 - 75 mg/dl per jam. Bila kadar glukosa plasma mencapai 250 mg/dl pada KAD atau 300 mg/dl pada HONK -- > dosis insulin diturunkan 0,05-0,1 UI/kgBB/jam (3-6 UI/jam) + infus Dextrose (5- 10%).

Kalium :

Untuk mencegah hipokalemi penambahan kalium dimulai bila kadar K serum < 4 mEq/l

Kalium 20-30 mEq (2/3 KCl dan 1/3 KPO4) perliter cairan infus cukup mempertahankan kadar K serum dlm batas normal (4 5 mEq/l.)

Bila hipokalemi berat (< 3,3 mEq/l) : K dimulai bersamaan dgn terapi cairan terapi insulin tunda dulu sampai kadar K > 3,3 mEq/l untuk mencegah aritmia atau cardiac arrest dan kelemahan otot pernafasan.

Bikarbonat :

Pemberian bikarbonat pada KAD kontroversial.

Pada pH >7.0, pemberian insulin dapat mencegah lipolisis dan menanggulangi ketoasidosis tanpa perlu tambahan pemberian bikarbonat.

Suatu studi prospektif tidak menunjukkan perbaikan atau perubahan morbiditas atau mortalitas penderita KAD dengan pH darah antara 6.9 7.1, yang diberi terapi bikarbonat.

Tidak ada studi yang menunjukkan manfaat pemberian bikarbonat pada penderita KAD dengan pH darah < 6.9. Pada asidosis berat pH darah < 6,9 dapat terjadi gangguan vaskuler 100 mmol BicNat campur 400 ml aquadest dan diberikan dg kecepatan 200 ml/jam.

Pada pH darah antara 6,9 7,0 50 mmol BicNat diencerkan dalam 200 ml aquadest diberikan dgn kecepatan 200 ml/jam.

Pada pH darah > 7.0, tidak perlu bikarbonat.

Terapi insulin dan BicNat menurunkan kadar K serum suplementasi kalium dipertahankan dan dimonitor ketat. Management of Adult Patients with DKA *Complete initial evaluation. Start IV fluid: 1.0 L of 0.9% NaCl per hour initiallyIV FluidsInsulinPotassiumAsses Need for BicnatDetermine hydration statusHypovolshockMildHypotensionCardiogenicshock0.9% NaCl(1.0 L/h)And/orPlasmaexpanderHemoDynamicmonitoringIV RouteSC/IM RouteInsulinRegular0.15 U/kgIV bolusInsulinRegular0.4 U/kg IV bolus IM or SC0.1 U/kg/h RI IV infusion0.1 U/kg/hRI SC or IM If serum glucose does not fall by 50 70 mg/dl in first hourEvaluate corrected serum Na+If serum K+ 3.3 mEq/L If serum K+5.0 mEq/LDo not giveK+ but checkK+ every 2 hpH7.0DiluteNaHCO3(100 mmol) in 400 ml H20 infuse at 200 ml/h

DiluteNaHCO3(50 mmol) in 200 ml H20 infuse at 200 ml/h

NoHCO3Repeat HCO3 every 2 hUntil pH>7.0. Monitor serum K+* ADA.Hyperglycemic Crises in Patients with Diabetes Mellitus.Diabetes Care 2002;25(S1):102ContinuedSerumNa+ highEvaluate corrected serum Na+Serum Na+ normalSerumNa+ low0.45% NaCl (4-14 ml/kg/hDepending on Hydration state0. 9% NaCl (4-14 ml/kg/hDepending on Hydration stateWhen serum glucose reaches 250 mg/mlChange to 5% Dextrose with 0.45% NaCl at 150-250 ml/h with adequate insulin (0.05- 0.1 U/kg/h IV infusion or 5-10 U SC every 2 h) to keep the serum glucose between 150 and 200 mg/dl until metabolic control is achievedCheck electrolytes, BUN, creatinine and glucose every 2-4 h until stable. After resolution of DKA, if the patient is NPO, continue IV insulin and supplement with SC RI as needed. When the patient can eat, initiate a multidose insulin regimen and adjust as needed. Continue IV insulin infusion for 1-2 h after SC insulin is begun to ensure adequate plasma insulin levels. Continue to look for precipitating cause (s).If serum glucose does not fall by 50 70 mg/dl in first hourDouble insulin Infusion hourly until glucose fallsby 50-70 mg/dlGive hourly IV insulinbolus (10 U) until Glucose falls by 50-70 mg/dl If serum K+ 3.3 mEq/L but < 5.0 mEq/l, give20-30 mEq K in Each liter of IV fluidTo keep serum K at 4 5 mEq/l Management of Adult Patients with HHS *Complete initial evaluation. Start IV fluid: 1.0 L of 0.9% NaCl per hour initiallyIV FluidsInsulinPotassiumDetermine hydration statusHypovolshockMildHypotensionCardiogenicshock0.9% NaCl(1.0 L/h)And/orPlasmaexpanderHemoDynamicmonitoringInsulinRegular0.15 U/kgIV bolus0.1 U/kg/h RI IV infusionIf serum glucose does not fall by 50 70 mg/dl in first hourEvaluate corrected serum Na+If serum K+ 3.3 mEq/L If serum K+5.0 mEq/LDo not giveK+ but checkK+ every 2 h* ADA.Hyperglycemic Crises in Patients with Diabetes Mellitus.Diabetes Care 2002;25(S1):102ContinuedSerumNa+ highEvaluate corrected serum Na+Serum Na+ normalSerumNa+ low0.45% NaCl (4-14 ml/kg/hDepending on Hydration state0. 9% NaCl (4-14 ml/kg/hDepending on Hydration stateWhen serum glucose reaches 300 mg/mlChange to 5% Dextrose with 0.45% NaCl and decrease insulin to 0.05- 0.1 U/kg/h IV infusion to maintain serum glucose between 250 - 300 mg/dl until plasma osmolality is 315 mOsm/kg and patient is mentally alertCheck electrolytes, BUN, creatinine and glucose every 2-4 h until stable. After resolution of DKA, if the patient is NPO, continue IV insulin and supplement with SC RI as needed. When the patient can eat, initiate SC insulin aor previous treatment regimen and assess metabolic control . Continue to look for precipitating cause (s).If serum glucose does not fall by 50 70 mg/dl in first hourDouble insulin Dose hourly until glucose fallsby 50-70 mg/dlIf serum K+ 3.3 mEq/L but < 5.0 mEq/l, give20-30 mEq K in Each liter of IV fluidTo keep serum K at 4 5 mEq/l Management of Pediatric Patient (< 20 years) with DKA * or HHSComplete initial evaluation. Start IV fluid: 10-20 ml/kg, 0.9% NaCl in the initial hourIV FluidsInsulinPotassiumAsses Need for BicnatDetermine hydration statusHypovolshockMildHypotension0.9% NaCl(20 ml/kg/h)And/orPlasmaExpanderUntil shock resolvedIV RouteIM (if no IVAccess)InsulinRegular0.1 U/kg/hIV bolusInsulinRegular0.1 U/kg im Followed by 0.1 U/kg/h sc/imContinue untilAcidosis clears( pH>7.3, HCO3 >15 )Decrease to 0.05 U/kg/h until SC insulin replacement initiatedK+ 2.5pH< 7.0pH7.0Repeat pH after initial hydration bolusNoHCO3Over 1 hr NaHCO3 (2 mEQ/l added to NaCL to produce a sol that does not exceed 155 mEq/l of Na over 1 h Continued0.9% NaCl(10 ml/kg/h)For initial hrReplace fluid deficit evenly over 48 hr with 0.45-0.9% NaClpH < 7 ? NoK+ 2.5-3.5 mEq/LK+ 40-60mEq/L in IV Sol until K+ > 3.5YesReplace fluid deficit evenly over 48 hr with 0.45-0.9% NaClWhen serum glucose reaches 250 mg/mlChange to 5% Dextrose with 0.45% - 0.75% NaCl at a rate to complete rehydration in 48 hr and to maintain glucose between 150 and 250 mg/dl ( 10% Dextrose with elkectrolyte may be required)Check glucose and electrolytes every 2-4 h until stable. Look for precipitating cause. After resolution of DKA, initiate SC inulin (0,5-1.0 U/kg/day given as 2/3 in the a.m. (1/3 short acting , 2/3 intermediate), 1/3 on pm(1/2 short acting, intermediate) PotassiumK+ 3.5-5.5 mEq/LK+ 30-40mEq/L in IV Sol to maintain serum K+ > 3.5- 5.0 mEq/lK+ > 5.5 mEq/LDont give IV K. Monitor hourly until K+ < 5.0 meq/l