Gangguan Hemostasis docterarie Minggu, 28 Maret 2010 Gangguan HemostasisBAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG MASALAH

Gangguan hemostasis merupakan salah satu hal yang dibahas dalam Hematologi khususnya berhubungan dengan trombosit (platelet). Ada cukup banyak penyebab gangguan hemostasis yang secara umum dibagi menjadi 4 kelompok besar yakni (1)kelainan vaskular, (2)Trombositopenia, (3)Gangguan fungsi trombosit, (4) Gangguan koagulasi (Hoffbrand, A V et all, 2005).

Dalam tulisan ini akan dibahas mengenai penyebab dari gangguan hemostasis khususnya trombositopenia jenis Purpura trombositopenia Immune(ITP, Immune Trombositopenia Purpura). ). Dimana angka kejadian atau insiden penyakit ini sekitar 5 kasus per 100.000 anak dan 2 kasus per 100.000 orang dewasa. Kebanyakan kasus ini kurang mendapatkan perhatian khusus (Emedicine, 2008).

B. SKENARIO

Nn. cantiksekali, gadis berusia 20 tahun, belum kawin, datang ke dokter dengan keluhan menorrhagia sudah berlangsung selama 2 minggu. Gejala ini baru pertama kali terjadi. Sebelumnya pasien tidak menderita sakit apapun, tidak panas, tidak ada riwayat trauma, dan tidak minum obat. Dari hasil pemeriksaan didapatkan purpura pada paha kanan dan kiri. Sehari kemudian keluhan bertambah yaitu perdarahan saat gosok gigi. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan hemoglobin 10.0 g/dl, jumlha leukosit dan hitung jenis leukosit dalam batas normal, sedang jumlah trombosit 40.000/mm3. Dokter memberikan obat hemostatik dan memberi pengantar pemeriksaan laboratorium lengkap.

C. RUMUSAN MASALAH

1. Bagaimana fisiologi trombosit ?

2. Bagaimana mekanisme hemostasis dalam tubuh manusia?

3. Jelaskan patogenesis dan patofisiologi penyakit pasien?

4. Pemeriksaan apa saja yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis?

5. Bagaimana penatalaksanaan penyakit pasien?

D. TUJUAN PENULISAN

1. Memahami fisiologi trombosit

2. Memahami mekanisme hemostasis dalam tubuh manusia

3. Dapat menjelaskan patogenesis dan patofisiologi penyakit pasien

4. Mengetahui dan memahami apa dilakukan untuk menegakkan diagnosis

5. Mengetahui dan memahami penatalaksanaan penyakit pasien

E. MANFAAT PENULISAN

1. Mampu menulis telaah ilmiah dengan baik sesuai kerangka penulisan ilmiah pada umumnya.

2. Membiasakan merangkum informasi dari berbagai referensi dengan problem skenario dan menganalisa serta menuangkannya dalam diskusi/pembahasan dalam kalimat yang enak dibaca dan urut logika.

3. Sebagai bagian dari proses pembelajaran dalam bidang penulisan naskah ilmiah.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. TROMBOSIT

Struktur dan Fisiologi. Trombosit merupakan fragmen-fragmen sel granular, berbentuk cakram, tidak berinti; trombosit ini merupakan unsure seluler dari sumsum tulang terkecil dan penting untuk hemostasis dan koagulasi. Trombnosit berasal dari sel induk pluripoten yang tidak terikat , yang jika ada permintaan dan dalam keadaan factor perangsang trombosit, interleukin dan TPO , berdiferensiasi menjadi kelompok sel induk yang terikat untuk membentuk megakarioblas. Swel ini melalui serangkaian proses maturasi menjadi megakariosit raksasa. Sel dapat membesar karena sintesis DNA meningkat. Sitoplasma sel akhirnya memecahkan diri menjadi trombosit-trombosit.

Trombosit yang berdiameter 1-4 m dan mempunyai siklus hidup kira-kira 10 hari ini 1/3 total yang ada di dalam tubuh berada di lien dan sisanya berada di sirkulasi yakni 150.000-400.000/mm3. Trombosit mengandung berbagai macam komponen yang dibutuhkan dalam hemostasis antara: (1)yang terdapat di sitoplasma seperti: molekul aktin dan myosin, sisa-sisa reticulum endoplasma dan apparatus golgi, mitokondria dan system enzim yang mampu membentuk ADP dan ATP, system enzim yang mensintesis prostalglandin, factor stabilisasi fibrin, dan factor pertumbuhan (2)Yang terdapat pada membrannya antara lain lapisan glikoprotein dan mengandung banyak pospolipid yang mengaktifkan berbagai tingkat dalam proses pembekuan darah( Guyton dan Hall, 2007; Price, S A dan Wilson, L M ,2006; Sherwood, 2001).

B. HEMOSTASIS

Mekanisme Hemostasis. Hemostasis adalah penghentian perdarahan oleh sifat fisiologis vasokontriksi dan koagulasi (Dorland, 2006). Hemostasis dan koagulasi juga dapat didefinisikan sebagai serangkaian kompleks reaksi yang menyebabkan pengendalian perdarahan melalui pembentukan trombosit dan bekuan fibrin pada tempat cidera(Price, S A dan Wilson, L M .2006).

Urutan mekanisme hemostasis dan koagulasi dapat dijelaskan sebagai berikut. Segera setelah pembuluh darah terpotong atau pecah, rangsangan dari pembuluh darah yang rusak itu menyebabkan dinding pembuluh berkontraksi sehingga dengan segera aliran darah dari pembuluh darah yang pecah akan berkurang (terjadi vasokontriksi). Setelah itu, akan diikuti oleh adhesi trombosit, yaitu penempelan trombosit pada kolagen. ADP (adenosin difosfat) kemudian dilepaskan oleh trombosit kemudian ditambah dengan tromboksan A2 menyebabkan terjadinya agregasi (penempelan trombosit satu sama lain). Proses aktivasi trombosit ini terus terjadi sampai terbentuk sumbat trombosit, disebut juga hemostasis primer. Setelah itu dimulailah kaskade koagulasi (lihat gambar.1) yaitu hemostasis sekunder, diakhiri dengan pembentukan fibrin. Produksi fibrin dimulai dengan perubahan faktor X menjadi faktor Xa. Faktor X diaktifkan melalui dua jalur, yaitu jalur ekstrinsik dan jalur intrinsik. Jalur ekstrinsik dipicu oleh tissue factor/tromboplastin. Kompleks lipoprotein tromboplastin selanjutnya bergabung dengan faktor VII bersamaan dengan hadirnya ion kalsium yang nantinya akan mengaktifkan faktor X. Jalur intrinsik diawali oleh keluarnya plasma atau kolagen melalui pembuluh darah yang rusak dan mengenai kulit. Paparan kolagen yang rusak akan mengubah faktor XII menjadi faktor XII yang teraktivasi. Selanjutnya faktor XIIa akan bekerja secara enzimatik dan mengaktifkan faktor XI. Faktor XIa akan mengubah faktor IX menjadi faktor IXa. Setelah itu, faktor IXa akan bekerja sama dengan lipoprotein trombosit, faktor VIII, serta ion kalsium untuk mengaktifkan faktor X menjadi faktor Xa. Setelah itu, faktor Xa yang dihasilkan dua jalur berbeda itu akan memasuki jalur bersama. Faktor Xa akan berikatan dengan fosfolipid trombosit, ion kalsium, dan juga faktor V sehingga membentuk aktivator protrombin. Selanjutnya senyawa itu akan mengubah protrombin menjadi trombin. Trombin selanjutnya akan mengubah fibrinogen menjadi fibrin (longgar), dan akhirnya dengan bantuan fakor VIIa dan ion kalsium, fibrin tersebut menjadi kuat. Fibrin inilah yang akan menjerat sumbat trombosit sehingga menjadi kuat. Selanjutnya apabila sudah tidak dibutuhkan lagi, bekuan darah akan dilisiskan melalui proses fibrinolitik. Proses ini dimulai dengan adanya proaktivator plasminogen yang kemudian dikatalis menjadi aktivator plasminogen dengan adanya enzim streptokinase, kinase jaringan, serta faktor XIIa. Selanjutnya plasminogen akan diubah menjadi plasmin dengan bantuan enzim seperti urokinase. Plasmin inilah yang akan mendegradasi fibrinogen/fibrin menjadi fibrin degradation product (Price, 2005 dan Guyton, 2007).

C. GANGGUAN HEMOSTASIS

Dalam bukunya, Kapita Selekta Hematology, A.V Hoffbrand et all menyebutkan bahwa gangguan hemostasis (perdarahan abnormal) dapat disebabkan oleh beberapa hal di bawah ini:

1. Kelainan vaskuler

Kelainan vaskuler adalah sekelompok kelompok keadaan heterogen, yang ditandaiu oleh mudah memar dan perdarahan spontan dari poembuluh darah kecil. Kelainan yang mendasari terletak pada pembuluh darah itu sendiri atau dalam jaringan ikat perivaskular. Pada keadaan dseperti ini, uji penyaring standart member hasil normal. Masa perdarahan normal, uji hemostasis lain juga normal. Kelainan vaskular ini terdapat dua jenis yakni herediter yang berupa Telangiektasia hemoragik herediter, serta kelainan jaringan ikat. Jenis yang lain adalah Defek vaskular didapat .

2. Trombositopenia

Trombositopenia didefinisikan sebagai jumlah trombosit kurang dari 100.000/mm3. Biasanya ditandai dengan purpura kulit spontan, perdarahan mukosa, dan perdarahan berkepanjangan setelah trauma. Beberapa penyebab trombositopenia antara lain: (1)Kegagalan produksi trombosit .Ini merupakan penyebab tersering trombositopenia yang biasanya juga merupakan bagian dari kegagalan sumsum tulang generalisata Penekanan megakarisit selektif dapat disebabkan oleh toksisitas obat atau infeksi virus. (2)Peningkatan destruksi trombosit, Hal ini dibagi menjadi beberapa jenis yakni: a.Trombositopenia imun,termasuk di dalamnya ITP, karena infeksi, purpura pascatranfusi, Trombositopenia imun karena diinduksi obat, b.Purpura trombositopenia trombotik c.Koagulasi intravaskular diseminata, (3)Distribusi trombosit abnormal, (4)Kehilangan akibat dilusi, yakni berupa transfuse masif darah simpan pada pasien dengan perdarahan.

3. Gangguan koagulasi

Bisa karena herediter maupun didapat, yang umumnya menggangu faktor-faktor koagulasi.

a.Herediter : hemofilia A dan hemofilia B

b.Didapat : defisiensi vitamin K dan penyakit hati

4. Gangguan fungsi trombosit

Dibagi menjadi dua jenis, yakni:

a.Didapat 1) karena obat anti trombosit seperti aspirin,2).hiperglobulinemia, 3).kelainan mieloproliferatif dan mielodisplastik , serta 4)Uremia.

b.Kelainan herediter 1) Trombastenia, 2)Sinsrom Bernard soulier, 3) Penyakit penyimpanan

D. PURPURA TROMBOSITOPENIA IDIOPATIK (ITP)

Patofisiologi. ITP merupakan suatu kelainan didapat yang berupa gangguan autoimun yang mengakibatkan trombositopenia oleh karena adanya penghancuran trombosit secara dini dalam sistem retikuloendothelial akibat adanya autoantibodi terhadap trombosit yang biasanya berasal dari IgG.

Sindrom ITP disebabkan oleh trombosit yang diselimuti oleh autoantibodi trombosit spesifik (IgG) yang kemudian akan mengalami percepatan pembersihan di lien dan di hati setelah berikatan dengan reseptor Fcg yang diekspresikan oleh makrofag jaringan. Faktor yang memicu produksi autoantibodi belum diketahui, namun kebanyakan pasien mempunyai antibodi terhadap glikoprotein pada permukaan trombosit. Autoantibodi terbentuk karena adanya antigen yang berupa kompleks glikoprotein IIb/IIIa. Sel penyaji antigen (makrofag) akan merusak glikoprotein IIb/IIIa dan memproduksi epitop kriptik dari glikoprotein dari trombosit lain. Sel penyaji antigen yang teraktifasi mengekspresikan peptida baru pada permukaan sel dengan bantuan konstimulasi dan sitokin yang berfungsi memfasilitasi proliferasi inisiasi CD4-positif antiglikoprotein Ib/IX antibodi dan meningkatkan produksi antiglikoprotein IIb/IIIa antibodi oleh B-cell clone 1. Dengan kata lain, destruksi trombosit dalam sel penyaji antigen (makrofag) akan menimbulkan pacuan pembentukan neoantigen, yang berakibat produksi antibodi yang cukup yang akan terus meyelubungi trombosit, yang pada akhirnya akan menyebabkan trombositopenia. Masa hidup trombosit pada ITP memendek berkisar antara 2-3 hari sampai beberapa menit. (Ibnu Purwanto, 2006)

Klasifikasi dan Gejala Klinis. 1.ITP akut, Sering dijumpai pada anak-anak dengan infeksi dan penyakit saluran nafas. yang disebabkan oleh virus sebagai awal terjadinya perdarahan berulang.Manifestasi perdarahan ringan dan jarang adanya splenomegali. 2. ITP kronis, Manifestasi perdarahan berupa petekia, purpura, ekimosis., episode perdarahan dapat berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu, perdarahan SSP jarang terjadi tetapi jika terjadi bersifat fatal, splenomegali dijumpai pada 50.000/L asimptomatik, AT 30.000-50.000/L terdapat luka memar/ hematom, AT 10.000-30.000/L terdapat perdarahan spontan, menorraghia, dan perdarahan memanjang bila ada luka, ATHoffbrand, A.V, 2005 ).

Penegakan diagnosis . Untuk menentukan diagnosis maka perlu dilakukan anamnesis( mengenai gejala,riwayat penyakit, ada tidaknya trauma, obat yang diminum dll), pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang .Khusus dalam hal ini adalah pemeriksaan untuk mengetahui fungsi hemostasis . Pemeriksaan tersebut antara lain Hitung darah dan pemeriksaan hapus darah, Uji skrining pembekuan darah (masa protrombin(protrombin time, PT), masa tromboplastin parsial aktivasi, masa trombin(TT) ), Pemeriksaan khusus faktor pembekuan (metode kimiawi, kromogenik, dan imunologik, serta uji kelarutan bekuan dalam urea khusus untuk mengetahui aktivitas faktor XIII), Uji fungsi trombosit serta uji terhadap fibrinolisis.

Sebagai contoh dalam penegakan diagnosis ITP kronis , maka pada pemeriksaan darah akan didapat hasil sebagai berikut : a. Hitung trombosit biasanya 10000-50000/ mm3. Konsentrasi Hb dan hitung leukosit bisasanya normal kecuali bila terdapat anemia defisiensi besi akibat kehilangan darah . b. Sediaan hapus darah menunjukkan jumlah trombosityang berkurang , trombosit yang ada seringkali besar, c. Dumsum tulang menunjukkan jumlah megakariosit yang normal atau meningkat, d. Uji - uji sensitif dapat menunjukkan antibodi antiglikoprotein GPIIb/IIIa atau GPIb spesifik pada permukaan trombosit atau dalam serum pada sebagian besar pasien(Hoffbrand, A.V, 2005 ).

Penatalaksanaan. Decara umum dalam penatalaksanaan suatu penyakit terdiri dari lima hal yakni terapi preventiv, promotif, kuratif(dengan cara memberi penjelasan dengan baik mengenai penyakit yang diderita serta hal apa saja yang boleh dilakukan atupun tidak boleh dilakukan), rehabilitatif, serta emergensi .Terapi kuratif pada ITP khususnya yng kronis antara lain: a. Kortikosteroid, b.splenektomi , dilakukan jika pengobatan dengan kortikosteroid selam 3 bulan tidak berhasil menaikkan jumlah trombosit >30000/mm3. c.Terapi Igintravena dosis tinggi. D. Obat-obat imunosupresif seperti vinkristin, siklofosfamis d. Danazol dan Ig anti-D. Untuk tindakan emergensi seperti Transfusi Trombosit . Transfusi Konsentrat trombosit diindikasikan keadaan-keadaan sebagai berikut:(1) Trombositopenia atau fungsi trombosit abnormal pada saat terjadi perdarahan atau sebelum dilakukan tindakan infansif dan tidak tersedia terapi alternative( missal steroid atau Ig dosis tinggi). Hitung trombosit harus diatas 50000/mm3 sebelum biopsy hati atau pungsi lumbal. (2)Secara profilaksis pada pasien dengan hitung trombosit kurang dari 5000-10000/ mm3 . Jika terdapat infeksi tempat perdarahan yang potensial atau koagulopati , jumlah tersebut harus dipertahankan >20000/mm3 (Hoffbrand, A V et all, 2005).

Obat Hemostatik. Adalah zat atau obat yang digunakan untuk menghentikan perdarahan. Obat-obat ini diperlukan untuk mengatasi perdarahan yang luas. Pemilihan obat harus dilakukan dengan tepat sesuai dengan patogenesis perdarahan. Obat hemostatik dibagi menjadi dua, yaitu:

1. Hemostatik Lokal.

Terdiri dari :a. Hemostatik Serap. Hemostatik serap menghentikan perdarahan dengan pembentukan suatu bekuan buatan atau memberi jala serat-serat yang mempermudah pembekuan bila diletakkan langsung pada permukaan yang berdarah. b.Astringen.Zat ini bekerja lokal dengan cara mengendapkan protein darah sehingga perdarahan dapat dihentikan. c. Koagulan. d. Vasokonstriktor.

2. Hemostatik Sistemik .

a. Faktor Antihemofilik.

b. Kompleks Faktor IX.

Sediaan ini mengandung faktor II, VII, IX, dan X, serta sejumlah kecil protein plasma lain dan digunakan untuk pengobatan hemofili B, atau bila diperlukan faktor-faktor yang terdapat pada sediaan untuk mencegah perdarahan.

c. Desmopresin.

Desmopresin merupakan vasopresin sintetik yang dapat meningkatkan kadar faktor VIII dan vMF untuk sementara.

d. Fibrinogen.

e. Vitamin K.

f. Asam Aminokaproat.

Asam aminokaproat merupakan penghambat bersaing dari aktivator plasminogen dan penghambat plasmin. Plasmin sendiri berperan dalam mengancurkan fibrin, fibrinogen, dan faktor pembekuan darah lain.

g. Asam Traneksamat.(Gunawan, Sulistia Gan dkk.2007)

BAB III

PEMBAHASAN

Dari skenario terdapat beberapa kata kunci untuk menyelesaikan masalah yang ada. Menorragia, purpura, perdarahan saat gosok gigi ini dapat menunjukkan adanya gangguan hemostasis (penghentian perdarahan). Data yang lain , menunjukkan adanya trombositopenia (yakni trombosit 40000/ mm3), selain itu pasien juga mengalami anemia ringan dengan nilai Hb 10 mg/dL .

Purpura pada paha kanan dan kiri pasien terjadi karena adanya penimbunan darah di jaringan dalam tubuh. Sedangkan perdarahan saat gosok gigi merupakan perdarahan dengan keluarnya darah dari dalam tubuh.

Dari pasien yang berusia 20 tahun tersebut diketahui bahwa tidak menderita sakit apapun, tidak panas, tidak ada riwayat trauma, dan tidak minum obat. Hal ini dapat menyingkirkan kemungkinan kemungkinan penyakit yang disebabkan oleh hal-hal yang tidak sialami pasien sebagai contoh pasien tidak panas dapat diartikan bahwa penyebab penyakit pasien bukan karena infeksi , delain itu pasien juga tisak minum obat ini dapat menyingkirkan kemungkinan trombositopenia karena diindukasi obat . Pasien juga tisak mengalami trombositopenia sebagai manifestasi penyakit lain seperti sirosis hepatis jika dilihat dari pernyataan pasien yang tidak menderita sakit apapun .

Dalam kasus di atas penulis belum bisa menentukan secara pasti apa penyakit dasar yang diderita oleh pasien karena harus dilakukan pemeriksaan laboratorium yang lebih spesifik lagi. Walaupun demikian, diduga pasien mengalami ITP (Idiopathic Thrombocytopenic Purpura) karena dari hasil anamnesis dengan pasien tidak ada faktor luar yang memicu trombositopenia pada pasien.Oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan seperti telah dibahas panjang lebar pada BAB II .

Penatalaksanaan pada pasien mungkin hanya sekedar pemberian obat hemostatik biasa karena penulis belum dapat memastikan penyakit dasar apa yang diderita oleh pasien sehingga perlu dilakukan pemeriksaan fisik ulang dan pemeriksaan laboratorium yang lebih lanjut.

Pada kasus ini pasien mengalami purpura di paha kanan dan kiri serta perdarahan pada saat gosok gigi. Jenis obat hemostatik yang dapat diberikan kepada pasien adalah koagulan sintesis (aktivator protombin dan trombin), fibrinogen, vitamin K, dan asam aminokaproat yang di dalamnya terkandung zat-zat penting dalam proses pembekuan darah.

BAB IV

SIMPULAN DAN SARAN

A. SIMPULAN

Berdasarkan diskusi dan pembahasan secara panjang lebar maka diduga pasien mengalami Purpura trombositoenia idiopatik (ITP).

B. SARAN

1. Sebaiknya pasien diberi edukasi untuk menghindari faktor penyebab terjadinya perdarahan, seperti hati-hati pada waktu gosok gigi, jangan sembarangan menggunakan benda tajam dan lain-lain.

2. Pasien dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan laboratorium lebih lanjut.

3. Sebaiknya pada skenario diberikan informasi tentang pemeriksaan laboratorium secara lengkap.

DAFTAR PUSTAKA

Dorland, W.A. Newman, alih bahasa, Hartanto, Huriawati, 2006, Kamus Kedokteran Dorland, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta

Emedicine, 2008, Immune Thrombocytopenic Purpura, http://www.emedicine.com/med/topic1151.htm

Guyton dan Hall. 2007. Buku ajar fisiologi kedokteran .J akarta : EGC

Hoffbrand, A.V., alih bahasa, Setiawan, Lyana, 2005, Kapita Selekta Hematologi Edisi 4, EGC, Jakarta

Gunawan, Sulistia Gan dkk.2007.Farmakologi dan Terapi Edisi 5.Jakarta:Pusat Penerbit Departemen Farmakologi dan Teurapetik Fakultas KedokteranUniversitas Indonesia: p 804-819

Permono, Bambang dkk. 2005. Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak. Jakarta: Badan Penerbi IDAI.

Price, S A dan Wilson, L M .2006 .Patofisiologi , Konsep klinis proses-proses penyakit . Jakarta : EGC p 268-291

Purwanto, Ibnu. 2006. Purpura Trombositopenia Idiopatik. In: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II Edisi IV.Jakarta: Pusat Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Sherwood, L. 2001. Fisiologi Manusia: dari Sel ke Sistem. ed 2. Terjemahan B.U. Pendit, .Jakarta : EGC