GAMBARAN MRI PADA KASUS HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

OLEH :AGUNG SAHARINUR ASHRIAWATI BURHANHERLINDA PATANDIANANTRI WAHYUNINGSIH BAHRI

PROGRAM STUDI S1 PROFESI FISIOTERAPIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDINMAKASSAR 2014

1

19

BAB IPENDAHULUAN Kemajuan teknologi di bidang kesehatan yang ada pada saat ini memberi kemudahan bagi para praktisi kesehatan untuk mendiagnosa penyakit serta menentukan jenis pengobatan bagi pasien. Salah satu bentuk kemajuan tersebut adalah penggunaan alat MRI (Magnetic Resonance Imaging). MRI merupakan suatu alat diagnostik mutakhir untuk memeriksa dan mendeteksi tubuh anda dengan menggunakan medan magnet yang besar dan gelombang frekuensi radio, tanpa operasi, penggunaan sinar X, ataupun bahan radioaktif. MRI menciptakan gambar yang dapat menunjukkan perbedaan sangat jelas dan lebih sensitive untuk menilai anatomi jaringan lunak dalam tubuh, terutama otak, sumsum tulang belakang, susunan saraf dibandingkan dengan pemeriksaan X-ray biasa maupun CT scan Juga jaringan lunak dalam susunan musculoskeletal seperti otot, ligamen , tendon , tulang rawan , ruang sendi seperti misalnya pada cedera lutut maupun cedera sendi bahu. Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan dengan MRI yaitu evaluasi anatomi dan kelainan dalam rongga dada, payudara , organ organ dalam perut, pembuluh darah, dan jantung. Salah satu penyakit yang dapat di deteksi dengan menggunakan pemeriksaan MRI yaitu penyakit Hernia Nucleus Pulposus (HNP) dimana terjadi rupturnya nucleus pulposus sehingga menonjol melalui annulus fibrosus ke dalam canalis spinalis dan mengakibatkan penekanan radiks saraf.Fisioterapi memiliki peranan penting dalam penanganan masalah yang timbul akibat HNP. Salah satu pemeriksaan penunjang dalam penegakan diagnosis HNP adalah pemeriksaan MRI. Gambaran radiologis menjadi hal yang sangat penting untuk diketahui oleh fisioterapis, salah satunya yaitu dengan melihat hasil pemeriksaan MRI sebelum melakukan penanganan fisioterapi. Untuk itu seorang fisioterapi dituntut mampu membaca hasil foto pemeriksaan MRI agar dapat memberikan penanganan yang tepat sesuai gambaran kerusakan yang tampak pada foto pemeriksaan.

BAB II MAGNETING RESONANCE IMAGING (MRI)

A. Pengertian MRIMagnetic Resonance Imaging ( MRI ) adalah suatu alat diagnostik muthakhir untuk memeriksa dan mendeteksi tubuh dengan menggunakan medan magnet yang besar dan gelombang frekuensi radio, tanpa operasi, penggunaan sinar X, ataupun bahan radioaktif, yang menghasilkan rekaman gambar potongan penampang tubuh / organ manusia dengan menggunakan medan magnet berkekuatan antara 0,064 1,5 tesla (1 tesla = 1000 Gauss) dan resonansi getaran terhadap inti atom hidrogen. Merupakan metode rutin yang dipakai dalam diagnosis medis karena hasilnya yang sangat akurat.Magnetic Resonance Imaging (MRI) adalah suatu teknik penggambaran penampang tubuh berdasarkan prinsip resonansi magnetik inti atom hidrogen. Tehnik penggambaran MRI relatif komplek karena gambaran yang dihasilkan tergantung pada banyak parameter. Alat tersebut memiliki kemampuan membuat gambaran potongan koronal, sagital, aksial dan oblik tanpa banyak memanipulasi tubuh pasien. Bila pemilihan parameternya tepat, kualitas gambaran detail tubuh manusia akan tampak jelas, sehingga anatomi dan patologi jaringan tubuh dapat dievaluasi secara teliti. Untuk itu perlu dipahami hal-hal yang berkaitan dengan prosedur tehnik MRI dan tindakan penyelamatan bila terjadi keadaan darurat. Beberapa faktor kelebihan yang dimilikinya, terutama kemampuannya membuat potongan koronal, sagital, aksial dan oblik tanpa banyak memanipulasi posisi tubuh pasien sehingga sangat sesuiai untuk diagnostik jaringan lunak. Teknik penggambaran MRI relatif komplek karena gambaran yang dihasilkan tergantung pada banyak parameter. Bila pemilihan parameter tersebut tepat, kualitas gambar MRI dapat memberikan gambaran detail tubuh manusia dengan perbedaan yang kontras, sehingga anatomi dan patologi jaringan tubuh dapat di evaluasi secara teliti.

Gambar 1. Pesawat MRI

B. Keuntungan dan kerugian MRIKeuntungan Dapat mencitrakan pada bidang aksial sagital, dan koronal Non-ionisasi sehingga diyakini aman Tidak terdapat artefak tulang akibat kekurangan sinyal dari tulang Detail anatomis yang sangat baik terutama pada jaringan lunak Dapat memperlihatkan pembuluh darah tanpa kontras dengan MRA Penggunaan kontras intravena yang jauh lebih jarang dibandingkan CTKerugian Biaya opersional mahal Citra yang kurang baik pada lapangan paru Tidak mampu untuk menunjukkan kalsifikasi dengan akurat Darah segar pada perdarahan baru tidak divisualisasi sebaik pada CT MRI lebih sulit ditoleransi dengan waktu pemeriksaan yang lebih lama dibandingkan dengan CT Kontraindikasi pada pasien dengan pacemaker, benda asing logam pada mata, dan klipaneurisma arterial (dapat terdorong lepas dari posisi oleh medan magnet yang kuat)C. Macam macam MRI.Macam macam MRI bila ditinjau dari tipenya terdiri dari :1. MRI yang memiliki kerangka terbuka (open gantry) dengan ruang luas2. MRI yang memiliki kerangka (gantry) biasa yang berlorong sempit.Macam macam MRI bila ditinjau dari kekuatan magnetnya terdiri dari :1. MRI Tesla tinggi ( High Field Tesla ) memiliki kekuatan di atas 1 1,5 T2. MRI Tesla sedang (Medium Field Tesla) memiliki kekuatan 0,5 T3. MRI Tesla rendah (Low Field Tesla) memiliki kekuatan di bawah 0,5 T

Sebaiknya suatu rumah sakit memilih MRI yang memiliki tesla tinggi karena alat tersebut dapat digunakan untuk teknik Fast Scan yaitu suatu teknik yang memungkinkan 1 gambar irisan penampang dibuat dalam hitungan detik, sehingga kita dapat membuat banyak irisan penampang yang bervariasi dalam waktu yang sangat singkat. Dengan banyaknya variasi gambar membuat suatu lesi menjadi menjadi lebih spesifik.

D. Prinsip dasar dari MRIStruktur atom hidrogen dalam tubuh manusia saat diluar medan magnet mempunyai arah yang acak dan tidak membentuk keseimbangan. Kemudian saat diletakkan dalam alat MRI (gantry), maka atom H akan sejajar dengan arah medan magnet . Demikian juga arah spinning dan precessing akan sejajar dengan arah medan magnet. Saat diberikan frekuensi radio , maka atom H akan mengabsorpsi energi dari frekuensi radio tersebut. Akibatnya dengan bertambahnya energi, atom H akan mengalami pembelokan, sedangkan besarnya pembelokan arah, dipengaruhi oleh besar dan lamanya energi radio frekuensi yang diberikan. Sewaktu radio frekuensi dihentikan maka atom H akan sejajar kembali dengan arah medan magnet . Pada saat kembali inilah, atom H akan memancarkan energi yang dimilikinya. Kemudian energi yang berupa sinyal tersebut dideteksi dengan detektor yang khusus dan diperkuat. Selanjutnya komputer akan mengolah dan merekonstruksi citra berdasarkan sinyal yang diperoleh dari berbagai irisan.

E. Penggunaan MRI Sistem saraf pusat (CNS) : teknik pilihan untuk pencitraan otak dan tulang belakang Muskuloskeletal : pencitraan yang akurat pada kelainan persendian, tendon, ligamen dan otot Jantung : pencitraan dengan teknik gating yang berhubungan dengan siklus jantung memungkinkan diagnosis berbagai kondisi jantung Toraks : peniaian struktur vaskular pada mediastinum Abdomen : organ abdomen dapat divisualisasi dengan baik yang dikelilingi oleh sinyal-sinyal yang tinggi dari lemak di sekelilingnya Pelvis : staging neoplasma prostat, kandung kemih, dal pelvis.

BAB IIIHERNIA NUKLEUS PULPOSUS (HNP)

A. ANATOMI DAN FISIOLOGI VERTEBRAAnatomi tulang belakang perlu diketahui agar dapat ditentukan elemen yang terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah. Columna vertebralis adalah pilar utama tubuh. Merupakan struktur fleksibel yang dibentuk oleh tulang-tulang tak beraturan, disebut vertebra.Vertebra dikelompokkan sebagai berikut : Cervical (7) Thoracal (12) Lumbal (5) Sacral (5, menyatu membentuk sacrum) Coccygeus (4, 3 yang bawah biasanya menyatu)

Gambar 2. Anatomi Vertebra

Tulang vertebra merupakan struktur kompleks yang secara garis besar terbagi atas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum longitudinal anterior dan posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna vertebra. Bagian posterior vertebra antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (facet joint).

Gambar 3. Anatomi Vertebra dilihat dari beberapa posisiTulang vertebra ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis posterior. Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma. Diskus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage Plate), nukleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari nukleus pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebra dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis.

Gambar 4. Anatomi Diskus Intervetebral

Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang merupakan bagian peka nyeri adalah: Lig. Longitudinal anterior Lig. Longitudinal posterior Corpus vertebra dan periosteumnya Articulatio zygoapophyseal Ligamen Supraspinosum Fasia dan otot

Gambar 5. Ligamen pada vertebraStabilitas vertebra tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan otot (aktif). Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini stabilitas daerah pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan refleks otot-otot sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring. Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun dan diganti oleh fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang lentur, dan sukar dibedakan dari anulus. Ligamen longitudinalis posterior di bagian L5-S1 sangat lemah, sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral.

B. DEFINISI HNPHNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari diskus melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga menimbulkan gangguan.

Gambar 6. Hernia nukleus pulposus

C. ETIOLOGIHernia nukleus pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut : Degenerasi diskus intervertebralis Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi Trauma berat atau terjatuh Mengangkat atau menarik benda berat

D. PATOFISILOGIFaktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP :1. Aliran darah ke diskus berkurang2. Beban berat3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempitJika beban pada diskus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan nukleus pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang berada di canalis vertebralis menekan radiks.Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan iskemia. Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf. Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque.

E. KLASIFIKASI HNPHernia nukleus pulposus diklasifikasikan menjadi beberapa derajat :1. Derajat 1 (Bulging)Bulging merupakan stadium paling awal dari suatu prolapsus diskus intervetebralis, diskus menonjol ke ruang epidural anterior, tanpa terbentuk kantung, anulus posterior terganggu, material dari nukleus pulposus mengiritasi jaringan ikat luar dari diskus dan terjadi intak pada ligamentum longitudinalis posterior ditemukan adanya nyeri karena iritasi dari saraf sinuvertebra.

Gambar 7. Bulging2. Derajat 2 (Protrusi)Protrusi diskus intervetebralis merupakan stadium kedua. Diskus terdorong ke arah tertentu ke dalam ruang epidural anterior. Dan dapat menyebabkan kompresi pada tranversal radiks, dan ligamen posterior masih intak. Pada stadium ini dapat ditemukan nyeri punggung bawah dan nyeri radikular.

Gambar 8. Protrusi3. Derajat 3 (Ekstrusi)Pada stdium ini, ligamentum longitudinalis posterior ruptur dan terdapat migrasi dari nukleus ke dlam ruang epidural anterior. Ekstruksi dapat menyebabkan radikulopati dan sebagian besar membutuhkan operasi. Lesi diskus ini dapat direbsobsi oleh tubuh sehingga dari 80% ekstruksi akan dapat pengurangan lesi sekitar 50%. Besarnya ekstruksi tidak berhubungan langsung dengan keluhan nyeri: beberapa pasien yang besar ekstruksinya berkurang, keluhan nyerinya tidak berkurang, sebaliknya beberapa pasien dengan keluhan nyeri yang berkurang, besarnya ekstruksi tidak berkurang.

Gambar 9. Ekstrusi

4. Derajat 4 (Sequestrasi)Sekuesterasi merupakan stadium paling akhir dari pulposus diskus intervetebralis. Terdapat fragmen bebas nukleus pulposus pada ruang epidural, dapat menyebabkan kompresi yang hebat pada : tranversal nerve root, akar saraf yang keluar dari foramen, dan bagian samping dari thecal sac. Pada tahap ini terdapat nyeri menjalar yang sangat hebat dari pinggang bawah sampai kaki, dan juga terdapat gangguan pada fungsi bowell dan bladder (cauda equina syndrome) sehingga membutuhkan operasi dekompresi segera.

Gambar 10. Sekuestrasi

F. GAMBARAN KLINISManifestasi klinis yang timbul tergantung lokasi lumbal yang terkena. HNP dapat terjadi kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada 2 arah, yang pertama ke arah postero-lateral yang menyebabkan nyeri pinggang, sciatica, dan gejala dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena. Berikutnya ke arah postero-sentral menyebabkan nyeri pinggang dan sindroma kauda equina. Gejala yang sering ditimbulkan akibat ischialgia karena HNP adalah : Nyeri punggung bawah. Nyeri daerah bokong. Rasa kaku/ tertarik pada punggung bawah. Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal, yang dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki, tergantung bagian saraf mana yang terjepit. Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan, terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan. Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat, batuk, bersin akibat bertambahnya tekanan intratekal. Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai bawah dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan achilles (APR). Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan fungsi seksual. G. LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN MRI PADA KASUS HNP

Nama: Tn.FUmur: 51 tahun, 0 bulan, 22 hariJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: MANOWARI KEC. MANOKWARI TIMURKlinis: Ischialgia sinistra ec. Suspek HNPJenis Pemeriksaan: MRI L-spine (dengan kontras)

Gambar MRI Lumbal Potongan Sagital

Gambar MRI Diskus Interverteralis Lumbal Potongan Axial

Gambar MR Myelografi

Telah dilakukan pemeriksaan MRI Lumbosacral, T1W1 tanpa kontras, T2W1 potongan axial dan sagital dengan hasil berikut: Alignment vertebra lumbosacral baik, kurva lordotik melurus Tidak tampak fraktur, destruksi maupun listhesis Tanda-tanda bulging disc ke posterior pada level CV L2-L3, yang menekan thecal sac dan mengiritasi nerve root kanan disertai facet joint edema bilateral, namun tidak menyebabkan stenosis canalis spinalis. Bulging disc ke posterior pada level CV L3-L4, menekan thecal sac dan iritasi kedua nerve root disertai facet joint edema bilateral, namun tidak menyebabkan stenosis canalis spinalis pada level tersebut. Protrutio disc ke posterior pada level CV L4-L5, menekan thecal sac kiri dan kedua nerve root terutama kiri disertai facet joint edema bilateral, dengan tanda-tanda stenosis parsialis canalis spinalis pada level tersebut. Conus medullaris berakhir pada level CV T12 Intensitas discus menurun pada level CV L4-L5 Spur formation pada aspek anteroposterior endplate CV L2-L5 MR Myelografi : tampak tanda-tanda stenosis partialis canalis spinalis level CV L4-L5

Kesan: Tanda-tanda bulging disc level CV L2-L3, yang menekan thecal sac dan mengiritasi nerve root kanan disertai facet joint effusion bilateral Bulging disc level CV L3-L4, menekan thecal sac dan iritasi kedua nerve root disertai facet joint effusion bilateral Protrutio disc level CV L4-L5, menekan thecal sac kiri dan kedua nerve root terutama kiri disertai facet joint billateral, dengan tanda-tanda stenosis parsialias canalis spinalis pada level tersebut Degenerative disc diseases pada level CV L4-L5 Spondylosis lumbalis

H. PROBLEMATIK DAN PROGRAM PENATALAKSANAAN FT PADA KASUS HNPa. Problem FisioterapiProblematik FT terkait kasus HNP mencakup:1. Nyeri pinggang menjalar ketungkai 2. Spasme otot-otot erector spine lumbal 3. Keterbatasan gerak lumbal 4. Kelemahan otot m. tibialis posterior 5. Gangguan postur scoliosis6. Gangguan ADL berjalan, duduk-berdiri dan memakai celana.b. Penatalaksanaan FisioterapiPenatalaksanaan fisioterapi pada kasus HNP secara konservatif memiliki prinsip utama yang harus dilakukan, antara lain: Mengikuti proses penyembuhanPada pasien HNP, gerakan-gerakan terutama rotasi dan fleksi lebih sering disebabkan disscuss damage harus diistirahatkan selama 7-10 hari. Pasien disarankan untuk menggunakan korset elastis dan strapping. Memperbaiki mobilitasLatihan diberikan berupa : Side lying di atas lantai yang licin, pelvis dan tungkai diatas selimut,regangkan lumbal spine dengan cara menggerakkan pelvis dan tungkai ke depan dan belakang. Standing, pelvic tilting backward dan forward Posisi merangkak dan menggerakkan lumbal ke atas dan bawah. Sesudah tiga minggu, sudah memungkinkan untuk mulai side fleksi dan ekstensi dalam posisi berdiri. Juga sangat penting untuk melakukan fleksi secara aktif. Latihan dikembangkan melihat kondisi pasien. Bila memungkinkan dapat mulai menggerakkan spine. Memperbaiki postur dan kekuatanKekuatan otot-otot lumbal penting untuk mensupport spine. Otot-otot ekstensor harus dilatih inner range-prone lying dan middle-inner range. Prone lying tungkai di fixasi sementara kepala dan bahu diangkat. Otot-otot abdominal dapat dikuatkan dengan sit-up secara perlahan. Mencegah serangan ulangGaya hidup pasien merupakan faktor predisposisi. Jika duduk dalam waktu lama lumbal dapat digerakkan maju mundur untuk memelihara kurva lordosis. Jadi setiap 20-30 menit lumbal harus diekstensikan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Patel, P.R. Lecture Notes Radiologi, edisi kedua. Jakarta : Penerbit Erlangga.20072. Purwanto ET. Hernia Nukleus Pulposus. Jakarta: Perdossi.20033. Nuarta, Bagus. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran, edisi III,jilid kedua, cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius. 2004 4. Sakit Pinggang. In: Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum, edisi III, cetakan kelima. Jakarta : PT Dian Rakyat. 20085. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar, edisi IV, cetakan kelima. Jakarta : PT Dian Rakyat. 87-95. 19996. Sidharta, Priguna. Sakit Neuromuskuloskeletal Dalam Praktek Umum. Jakarta : PT Dian Rakyat. 1998 7. Pramudjiandri. Magneting Resonance Imaging. Online ; http://pamujiandri.wordpress.com/2011/07/25/makalah-mri/ [diakses 7 May 2014]8. Kisner, Carolyn dan Colby, Lynn Allen. Therapeutic Exercise Foundations And Techniques, Fifth Edition. F.A. Philadelphia: Davis Company.2007