Gagal Jantung Kronik; Patofisiologi, dan PenatalaksanaanUniversitas Sriwijaya Fakultas Kedokteran Pendidikan Dokter Umum Ferdi Stefiyan

EpidemiologiGagal jantung kronik didefinisikan sebagai ketidakmampuan jantung memompa darah yang sesuai dengan kebutuhan jaringan. Di Eropa kejadian gagal jantung berkisar antara 0,4%-2% dan meningkat pada usia yang lebih lanjut, dengan rata-rata umur 74 tahun.

EtiologiPenyebab dari gagal jantung antara lain disfungsi miokardium, endokardium, pericardium, pembuluh darah besar, aritmia, kelainan katup, gangguan irama, penyakit jantung kongenital. Di Eropa dan Amerika disfungsi miokardium paling sering disebabkan oleh infark miokardium, hipertensi, dan diabetes. Data di Palembang menunjukkan hipertensi penyebab terbanyak terjadinya gagal jantung.

Cara DiagnosisDiagnosis gagal jantung dibuat berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, EKG, foto rontgen, ECHO. Kriteria Framingham dapat pula dipakai untuk diagnosis gagal jantung : Kriteria mayor Kriteria minor Paroksimal nocturnal dispnea Edema ekstrimitas Distensi vena leher Batuk malam hari Ronki paru Dispnea deffort Kardiomegali Hepatomegali Edema paru akut Efusi pleura Gallop S3 Penurunan kapasitas viatl 1/3 dari normal Peninggian vena jugularis Takikardia lebih dari 120/menit Refluks hepatojugular Diagnosis gagal jantung ditegakan minimal ada 1 kriteria major dan 2 kriteria minor.

Patogenesis dan PatofisiologiKetidakmampuan jantung memompa darah yang cukup keseluruh tubuh akan menyebabkan serangkaian mekanisme yang terjadi. gagal jantung kiri menyebabkan kongesti pada vena pulmonalis sedangkan pada gagal jantung kanan menyebabkan kongesti vena sistemik. Jika terjadi kerusakan pada kedua ventrikel disebut sebagai kegagalan biventrikular. Gagal jantung kiri merupakan kejadian yang paling sering terjadi. gagal jantung kiri dapat berkembang menjadi gagal jantung kanan akibat meningkatnya tekanan vascular paru hingga membebani ventrikel kanan. Selain secara tak langsung melalui pembuluh darah paru tersebut. Disfungsi ventrikel kiri juga berpengaruh langsung terhadap fungsi ventrikel kanan melalui fungsi anatomis dan biokimia. Kedua ventrikel memiliki dinding yang sama yaitu septum interventrikularis. Selain itu, perubahan-perubahan biokimia seperti biokima seperti

berkurangnya cadangan norepineprin miokardium selama gagal jantung dapat merugikan kedua ventrikel.

Edema Paru pada gagal jantungVolume sekuncup berkurang sehingga volume sisa ventrikel meningkat. Hal ini menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik dalam kapiler paru melebihi tekanan onkotik vascular maka terjadi proses transudasi ke dalam ruang interstisial. Bila tekanan ini masih meningkat lagi, terjadi edema paru akibat perembesan cairan ke dalam alveoli. Edema paru ini menyebabkan rasa sesak napas. Dan pada saat pemeriksaan fisik mengunakan auskultasi terdengar bunyi mengi, dan ronki basah.

Mekanisme respon simpatis KompensatorikPenurunan volume sekuncup akan menimbulkan mekanisme respon simpatik kompensatorik. Kecepatan denyut jantung dan kekuatan kontraksi meningkat untuk mempertahankan curah jantung. Terjadi vasokonstriksi perifer untuk menstabilkan tekanan arteri dan redistribusi aliran darah dari organ-organ yang tidak vital seperti ginjal dan kulit demi mempertahankan perfusi organ-organ vital. Venokonstriksi akan meningkatkan aliran balik vena ke jantung kanan, sehingga akan meningkatkan kekuatan kontraksi. Pengurangan aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerolus akan mengakibatkan pengaktifan sistem rennin-angiotensin-aldosteron, dengan terjadinya retensi natrium dan air oleh ginjal. Hal ini akan meningkatkan aliran balik vena.

Bendungan Hati dan Edema EkstrimitasAdanya bendungan hati dan edema pada ekstrimitas merupakan tanda telah terjadi kegagalan jantung kanan. Pada keadaan gagal jantung ventrikel kanan, ventrikel kanan tidak dapat memompa secara maksimal darah menuju ke arteri pulmonalis. Darah yang semestinya dikeluarkan oleh ventrikel kanan mengalami penurunan, dan terjadi peningkatan volume sisa ventrikel kanan. Hal ini akan memberikan peningkatan tekanan hidostatik pada vena-vena sistemik, terjadilah proses transudasi cairan kedalam ruang interstisial yang menyebabkan bendungan hati dan edema yang biasanya terjadi pada kaki, yang berhubungan dengan gravitasi.

Penurunan Tekanan darah pada Gagal JantungKarena kegagalan ventrikel kiri dalam memompa darah keseleruh tubuh menyebabkan kardiak output mengalami penurunan. Rumus tekanan darah adalah cardiac output X tahanan perifer. Akibatnya bila cardiac output berkurang, maka tekanan darah juga ikut menurun.

PenatalaksanaanPencegahanObati penyebab potensial dari kerusakan miokardium, faktor risiko jantung koroner. Pengobatan hipertensi yang agresif Koreksi kelainan kongenital serta penyakit katup jantung Bila ditemukan disfungsi miokardium, upayakan eliminasi penyebab yang mendasari, selain modulasi progresi dari disfungsi asimtomatik menjadi gagal jantung.

Penanganan umum dan edukasi-edukasi mengenai gagal jantung, penyebab, dan bagaimana mengenal serta upaya bila timbul keluhan, dan dasar pengobatan

- edukasi tentang kegiatan fisik, pola diet -kontrol asupan garam, air dan kebiasaan merokok dan alcohol -monitor berat badan, hati-hati dengan kenaikan berat badan yang tiba-tiba -mengurangi berat badan pada penderita obes BMI yang disarankan adalah 18,5-24,9 -Konseling mengenai obat, baik efek samping, menghindari obat-obatan tertentu seperti NSAID

Penanganan melalui tindakan bedahPenanganan gagal jantung melalui intervensi bedah berbeda-beda tergantung dari penyebab dan tingkatan derajat penyakit jantung itu sendiri. -Revaskularisasi Revaskularisasi dilakukan pada pasien gagal jantung dengan iskemia atau infark miokard. Revaskularisasi adalah pengalihan suatu aliran darah arteri koroner yang mengalami sumbatan dengan suatu cangkok pintas atau dengan cara meningkatkan aliran darah ke miokardium pada lesi aterosklerotik dalam arteria koronaria. Cangkok pintas arteria koronaria disebut CABG (coronary artery by pass Graft), dilatasi arteri koronaria tanpa operasi dengan suatu cara yang disebut angioplasty koroner transluminal perkutaneus (percutaneus transluminal acoronary angioplasty, PTCA). Intervensi revaskularisasi ini digunakan pada pasien gagal jantung dengan infark miokard atau iskemia untuk memperlancar aliran darah ke miokardium. --Revaskularisasi dengan kateter Intervensi pemasangan kateter ini dilakukan dalam laboratorium kateterisasi jantung dengan alat fluoroskopi. Sebuah kateter kecil dimasukkan ke dalam arteri femoralis (perkutaneus) bersama kawat penuntun ke dalam bagian arteria yang menyempit (transluminal) melalui aorta. Setelah sampai pada arteri yang menyempit, alat akan mengembung, dan akan menekan dan meregangkan plak arteriosklerotik dalam lapisan intima arteria koronaria. Teknik kateterisasi jantung lainnya contohnya adalah PTCRA (perkutaneus transluminal coronary rotablator aterektomi). Teknik PTCRA digunakan untuk memulihkan patensi pembuluh darah bila lesi atherosclerosis mengalami kalsifikasi atau lumen mengalami oklusi total. PTCRA memiliki bor berujung berlian yang berputar cepat dan menghancurkan plak menjadi partikel seukuran eritrosit. Teknik selanjutnya adalah DCA (direct coronary aterektomi) memiliki mata pisau yang membuang plak secara mekanis. Plak kemudian didorong kedalam kateter dan dibuang dari pembuluh darah dengan kateter. --Revaskularisasi pembedahan Pembuluh darah standar yang biasanya dipakai dalam CABG adalah vena safena magna tungkai dan arteria mamaria interna kiri. Pada pencangkokan pintas vena safena, salah satu ujung vena ini disambungkan ke aorta asenden dan ujung lain ditempelkan pada bagian pembuluh darah yang terletak pada sebelah distal sumbatan, jadi pembuluh darah baru ini dibuat untuk menghindari pembuluh darah yang mengalami penyempitan, sehingga darah dapat mengalir ke miokardium. Jika dilakukan dengan arteri inframamary interna kiri. Ujung awal arteri yang berasal dari arteri subklavia biasanya tetap utuh dan ujung distalnya dipotong dan dianastomosiskan ke arteria koronaria. -Operasi katup Mitral Intervensi ini digunakan jika gagal jantung merupakan akibat dari kelainan pada katup mitral -Pacu jantung -Implantable cardioverter defibrillators (ICD) -Heart implantasion

Terapi Farmakologi-Angiotensin-converting enzyme inhibitors(ACE-I) - Dianjurkan sebagai obat lini pertama baik dengan atau, tanpa keluhan fraksi ejeksi 40-45% untuk meningkatkan survival, memperbaiki symptom, mengurangi kekerapan rawat inap. - Harus diberikan sebagai terapi awal bila tidak ditemui retensi cairan. Bila disertai cairan harus diberikan bersama diuretik. - Harus segera diberikan bila ditemui gejala dan tanda gagal jantung. Segera sesudah infark miokardium, untuk meningkatkan survival, menurunkan angka reinfark serta kekerapan rawat inap. - Harus dititrasi sampai dosis yang dianggap bermanfaat sesuai dengan bukti klinis, bukan berdasarkan perbaikan gejala --Contoh obat-obat ACE-I ---Captopril Captopril merupakan obat antihipertensi dan efektif dalam penanganan gagal jantung dengan cara supresi system rennin-angiotensin-aldosteron. Dalam kerjanya captopril akan menghambat kerja ACE, akibatnya pembentukan angiotensin II terhambat, timbul vasodilatasi, penurunan sekresi aldosteron, sehingga ginjal mensekresi natrium dan cairan serta mensekresi kalium. Keadaan ini akan menyebabkan penurunan tekanan darah dan mengurangi beban jantung, baik afterload maupun preload sehingga terjadi peningkatan kerja jantung. Vasodilatasi yang timbul tidak menimbulkan refleksi takikardi. ----Dosis Captopril harus diberikan 1 jam sebelum makan. Dosisnya sangat tergantung dari kebutuhan penderita individu. Dewasa: - untuk hipertensi, dosis awal: 12,5mg tiga kali sehari, bila setelah dua minggu tekanan darah masih belum memuaskan maka dosis dapat ditingkatkan menjadi 25 mg tiga kali sehari. Bila setelah 2 minggu lagi, tekanan darah masih belum terkontrol sebaiknya ditambakan obat diuretik. Maksimum dosis untuk captopril tidak boleh melebihi 450mg. - Untuk gagal jantung 12,5-25 mg tiga kali sehari diberikan bersama diuretik dan digitalis, dari awal terapi harus dilakukan pengawasan medis secara ketat. Untuk penderita dengan gangguan ginjal dosis harus dikurangi disesuaikan dengan bersihan kreatinin penderita. ----Perhatian dan Peringatan -penggunaan pada wanita hamil belum terbukti keamanannya -harus diberikan dengan hati-hati pada wanita menyusui, perlu dihentikan pemberian ASI Karena ditemukan kadar dalam ASI lebih tinggi dari kadar dalam darah ibu. -Pemberian pada anak-anak masih belum diketahui keamanannya -Pemakaian pada lanjut usia harus hati-hati karena sensitifitasnya terhadap hipotensi -Hati-hati pemberian pada penyakit ginjal -Pengobatan harus dihentikan bila terjadi gejala-gejala angiodema seperti bengkak mulut, bibir, lidah, larynx, juga sukar menelan, sukar bernafas dan serak. -Pemakaian obat pada penghambat ACE pada kehamilan dapat menyebabkan gangguan /kelainan organ pada neonatus, bahkan dapat menyebabkan kematian fetus dan neonatus ----Efek Samping -Menimbulkan proteinuria lebih dari 1g sehari pada 0,5% penderita dan pada 1,2% penderita dengan penyakit ginjal. -dapat terjadi sindroma nefrotik serta glomerulopati membrane pada penderita hipertensi.

-karena proteinuria umumnya terjadi dalam waktu 8 bulan pengobatan, maka penderita sebaiknya melakukan pemeriksaan protein urin sebelm dan selama 8 bulan pertama pengobatan. -Neutropenia/agranulotosis terjadi pada kira-kira 0,4% penderita, efek samping ini terjadi terutama pada pasien dengan gannguan ginjal. -pada penderita yang mengalami tanda-tanda infeksi akut (demam, laryngitis) pemberian captopril harus segera dihentikan karena merupakan petunjuk adanya neutropenia. -hipotensi terjadi 1-1,5 jam setelah dosis pertama dan beberapa dosis berikutnya, tapi biasanya tifak menimbulkan gejala atau hanya menimbulkan rasa pusing yang ringan. Bila terjadi hipotensi berat dapat diatasi dengan infuse garam faal atau dengan menurunkan dosis captopril atau diuretiknya. -sering terjadi ruam dan pruritus, kadang-kadang terjadi demam eosinofilia. Efek tersebut biasanya ringan danmenghi;ang beberapa hari setelah dosis diturunkan. -terjadi perubaan rasa (taste alteration), yang biasanya terjadi dalam 3 bulan pertama dan menghilang meskipun obat diteruskan. -Retensi kalium ringan sering terjadi, terutama pada penderira gangguan ginjal, sehingga perlu diuretic yang meretensi kalium seperti amiloride dan pemberiannya harus dilakukan dengan hati-hati. ----Kontra Indikasi Penderita yang hipersensitif terhadap captopril atau penghambat ACE lainnya (misalnya pasien mengalami angiodema selama pengobatan degan penghambat ACE lainnya). ----Interaksi obat -Alkohol -Obat anti inflamasi indometacin -Suplemen kalium atau obat yang mengandung kalium -obat-obat berefek hipotensi ---Quinapril HCL Indikasi:- hipertensi essensial -Payah jantung kongestif Dosis: -payah jantung kongestif: mula-mula 2,5mg sekali sehari, dapat dinaikkan sampai 40mg/hari dibagi dalam 2 dosis; bersama diuretika dan/glikosida Perhatian: gangguan fungsi ginjal, saat operasi/anestesi; kehamilan, laktasi. Bila diberikan bersama diuretika, kadar kalium harus dikontrol. Efek Samping : sakit kepala, pusing, infeksi saluran pernapasan atas, kelelahan, mual, muntah Interaksi obat : mengurangi absorpsi tetrasiklin ---Benazepril HCL Indikasi : -hipertensi, payanh jantung kongestif Dosis : -Payah jantung kongestif : dosis awal 2,5 mg/hari; dapat dinaikkan sampai 20mg/hari KontraIndikasi : hipersensitivitas, kehamilan, angioedema Perhatian : penyakit ginjal, hiperkalemia, stenosis aorta dan mitral, hati-hati pada pemberian bersama diuretika hemat kalium atau pemberian tambahan kalium, pantau leukosit saat pemeberian obat ini. Efek Samping : batuk, gangguan saluran pernapasan atas, pusing, sakit kepala, kemerahan, palpitasi, nyeri dada, gangguan saluran cerna, gatal-gatal, nyeri otot. Interaksi Obat : Diuretika ---Lisinopril Indikasi : hipertensi sedang sampai berat. Payah jantung kongestif Dosis : payah jantung kongestif : dosis awal 2,5 mg/hari. Dosis pemeliharaan : 10-20 mg/hari

Perhatian : hati-hati pada pasien yang volume cairannya sudah terkuras oleh diuretika, muntah, diare; dapat menimbulkan hipotensi. Hipotensi juga dapat terjadi pada saat operasi dan anestesi. Hatihati pada pasien dengan penyakit jantung iskemia dan penyakit serebrovaskular, pasien-pasien dengan kerusakan ginjal, riwayat hipersensitivitas, kehamilan dam masa laktasi. Efek samping : pusing, sakit kepala, diare, hiptensi, hiperkalemia, edema angioneurotik, ruam kulit, palpitasi, nyeri dada. Interaksi Obat : Diuretika hemat kalium, suplemen kalium dapat menyebabkan hiperkalemia. Menambah efek antihipertensi dengan diuretika. ---Enalapril Maleat Indikasi : hipertensi, payah jantung kongestif Dosis : payah jantung kongestif : dosis awal 2,5 mg/hari. Dosis pemeliharaan 10-20mg/hari KontraIndikasi : hipersensitivitas terhadap obat-obat ACE-I Perhatian : hati-hati bila ada kekurangan volume cairan, gangguan/kerusakan ginjal, pada keadaan-keadaan ini sebaiknya dosis dikurangi. Hati-hati pada operasi, anestesi, gagal ginjal, diabetes mellitus, kehamilan, laktasi Efek Samping : pusing, sakit kepala, kelelahan, kelemahan, hipotensi ortostaik, sinkop, mual, diare, kran otot, ruam kulit, batuk. Interaksi Obat : obat anti hipertensi lain, suplemen kalium, diuretika hemat kalium ---Perindopril Indikasi : hipertensi essensial, payah jantung kongestif Dosis : Payah jantung kongestif : dosis awal 2mg dosis tunggal, dapat ditingkatkan 4mg setelah 15 hari Kontra Indikasi : hipersensitivitas, kehamilan, masa laktasi, anak-anak. Perhatian : hati-hati pada pasien dengan gagal ginjal, hipertensi renovaskular, pasien hemodialisa yang menggunakan membrane dengan permeabilitas tinggi (polyacrylonitrile) kemungkinan akan mengalami reaksi anafilaksis, lansia, operasi, anestesi. Efek Samping : ganggaun saluran cerna, pusing, sakit kepala, gangguan tidur, gangguan rasa pengecap, kerma, ruam kulit, batuk, edema angioneurotik. Interaksi Obat : suplemen kalium, diuretika hemat kalium, antidepresan trisiklik, neuroleptika. ---Ramipril Indikasi : hipertensi ringan-sedang, payah jantung kkongestif, pengobatan pasaca infark miokard. Dosis : payah jantung kongestif: dosis awal 1,25mg sekali sehari. Maksimal 10mg/hari. Pasca infark miokard: dosis awal 2,5 mg 2 kali sehari. Bila penderita tidak dapat mentolerir, dosis dapat diturunkan 1,25mg 2kali/harisetelah 2 hari. Dosis dapat dinaikkan setelah 1-3 hari sampai maksimal 10mg/hari Kontra Indikasi : riwayat edema angioneurotik, hipotensi, kehamilan, dan laktasi Perhatian : hati-hati pada hipertensi maligna yang berta, payah jantung, pasien yang mendapat pengobatan diuretika sebelumnya, kekurangan cairan/garam, kerusakan ati/atau ginjal, penderita transplantasi ginjal. Panatu fungsi ginjal terutama saat awal pengobatan; juga kadar kalium srum dan leukosit darah. Efek Samping : Hipotensi, mual, pusing, sakit kepala, batuk, kejang otot, nyeri dada. Interaksi Obat : diuretika hemat kalium menambah risiko hiperkalemia, obat antihipertensi lainnya dan diuretika dapat menimbulkan hipotensi. Obat-obat AINS, litium, anestesi umum, sitostatika, kortikosteroid, aluporinol.

-DiuretikLoop diuretic, tiazid, metolazon -penting untuk pengobatan simtomatik bila ditemukan beban cairanberlebihan, kongesti paru, dan edema perifer. -tidak ada bukti dalammemperbaiki survival, dan harus dikombinasikan dengan ACE-I atau -blocker Contoh obat diuretic -spironolakton Indikasi : hipertensi essensial, edema akibat payah jantung kongestif, sirosis hati(dengan atau tanpa asites), sindroma nefrotik, edema idiopatika, diagnosis dan pengobatan hiperaldosterinisme primer, sebagai pengobatan tambahan pada hipertensi maligna; pencegahan hipokalemia pada penderita yang mendapat digitalis apabila tindakan lain tidak berhasil, hirsutisme pada wanita. Dosis : payah jantung kongestif : dosis awal 100 mg/hari; bertahap ditingkatkan sampai 200 mg/hari. Dosis pemeliharaan : 25-200mg/hari Kontra Indikasi :insufisiensi ginjal akut, anuria, hiperkalemia, kehamilan Perhatian : penggunaan bersama obat-obat lain yang menahan kalium atau suplemen kalium; kerusakan ginjal, anestesi, laktasi. Efek Samping : ginekomastia, keluhan saluran cerna, mengantuk, lemah, ruam, sakit kepala, impotensi, haid tidak teratur, perdarahan pasca menopause. -Furosemid Indikasi : hipertensi, edema yang disebabkan kegagalan jantung, sirosis hepatis, dan penyakit ginjal (termasuk sindroma nefrotik), edema paru-paru akut( sebagai terapi penunjang) Dosis : - Oral: Edema dewasa: 20-40 mg sebagai permulaan ; dosis yang lebih besar, sampai 600 mg/hari, bisa diberikan sebagai peningkatan dari 20-40mg, setiap 6-8 jam, samapi tercapai diuresus yang diharapkan, diikuti dengan dosis yang sama setiap empat atau dua kali sehari Edema Anak :2mg/kg sebagai permulaan; dosis yang lebih besar, sampai 6mg/kg, bisa diberikan sebagai peningkatan dari 1-2mg/kg, setiap 6-8 jam, smapai tercapainya dieresis yang diharapkan; kurangi sampai tingkat minimum efektif untuk pemeliharaan. - Parenteral : Edema dewasa : 20-40 mg IM atu IV(perlahan) sebagai permulaan; dosis yang lebih besar bisa diberikan sebagai peningkatan dari 20mg, setiap 2 jam, sampai tercapainya dieresis yang diharapkan, diikuti dengan dosis yang sama setiap empat atau dua kali sehari. Edema Anak : 1mg/kg IM atau IV (perlahan) sebagai permulaan; dosis yang lebih besar bisa diberikan sebagai peningkatan dari 1mg/kg setiap 2 jam, sampai tercapainya dieresis yang diharapkan. Cara pemberian dan penyesuaian dosis - Penggunaan intermiten : untuk edema, obat dapat diberikan selama 2-4 hariberturut-turtu per minggu - Terapi parenteral dosis tinggi : diberikan melalui infuse yang terkontrol dengan kecepatan yang tidak melebihi 4mg/menit; dosis diberikan sesuai dengan kemajuan klinis, dalam pengawasan yang ketat.

Kombinasi pengobatan antihipertensi; kurangi dosis dari obat antihipertensi lain samapi sekurang-kurangya 50%, segera setelah furosemid ditambahkan kedalam regimen, untuk menghindari turunnya tekanan darah yang terlalu cepat. Kontra Indikasi - Anuria - Hipersensitif terhadap furosemid - Terapi bersamaan dengan sefaloridin - Sirosi hati Perhatian - Deplesi elektrolit: dapat terjadi, terutama dalam dosis tinggi dan diet rendah garam; penderita perlu dipantau akan kemungkinan terjadinya hiponatremia, asidosis hipokloremik, dan hipokalemia; periksa niali elektrolit didalam serum dan urin secara berkala, khususnya pada penderita yang muntah-muntah atau yang mendapat cairan parenteral. Observasi penderita terhadap gejala-gejala mulut yang kering, haus, kelemahan, lethargic gelisah, nyeri otot atau kejang, keletihan otot, hipotensi, oligouria, takikardia, dan gangguan saluran pencernaan. - Hipokalemia : dapat terjadi terutama pada dieresis yang cepat, terapi bersama kortikosteroid atau ACTH, adanya pengaruh asupan elektrolit peroral, atau bila disertai sirosis hepatis; efeknya dapat diperkuat oleh digitalis; dapat dicegah dengan pemberian suplemen kalium klorida bila perlu, suatu antagonis aldosteron - Hiperurecimia atau gout: dapat terjadi - Kalsium dalam serum: dapat menurun dan (jarang) terjadi tetani; periksa kadar kalsium dalam serum - Dehidrasi: dapat terjadi bersamaan dengan berkurangnya volume darah, kolaps sirkulasi, dan kemungkinan thrombosis vascular, terutama pada penderita lanjut usia; penderita perlu dipantau, khusus mereka yang menderita insufisiensi ginjal, terhadap peningkatan BUN yang reversible. - Terapi dosis tinggi jangka panjang: observasi secara cermat keadaan klinis dan laboratorium, bila pemberian dosis jangka panjang melebihi 80mg/hari. - Pengobatan bersama lithium: pada umumnya harus dihindari karena risiko tinggi terjadinya toksisitas lithium. - Pengobatan bersama indometacin : efek diuretic dan antihipertensi bisa berkurang; kadar rennin plasma dan sekresi aldosteron dapat terpengaruh. - Penyakit ginjal yang berat dan profresif; bial terjadi peningkatan azotemia dan oligouria, hentikan penggunaan obat. - Diskrasia darah, kerusakan hati, dan reaksi idiosinkratik lainnya; dapat terjadi; penderita perlu dimonitor secara teratur - Reaksi alergi: dapat terjadi pada penderita yang sensitive terhadap sulfonamide - Lupus eritematosus sistemik: dapat diperhebat - Pengobatan bersama aminoglikosida: hartus dihindari, terutama pada penderita ganngauan ginjal, kecuali untuk situasi yang mendesak. - Sensitivitas teradap tartrazin: adanya tartrazin di dalam suspense oral dapat meninmbulkan reaksi alergi, termasuk asma bronchial, pada penderita yang sensitive. Efek Samping - Susunan syaraf pusat: pusing, vertigo, parestesis, sakit kepala, gangguan penglihatan, tinnitus, xanthopsia, tuli, spasme otot, kelemahan, gelisah. - Kardiovaskular: hipotensi orthostatic - Hematologi: anemia, leuko[enia, agranulostosis(jarang), trombositopenia, anemia aplastik (jarang)

-

Saluran pencernaan: anoreksia iritasi oral dan gater, mual, muntah, kejang, diare, konstipasi, choleastic jaundice, pancreatitis - Hipersensitivitas : purpura, foto sensitivitas, ruam kulit, urtikaria, angiitis nekrotikans, dermatitis exfoliativa, eritema multiformis, pruritus. Over dosis - Tanda gejala seperti efek samping - Pengobatan: hentikan pemakaian obat; berikan pengobatan simtomatis dan lakukan tindakan suportif sesuai dengan keperluan. Interaksi obat - Dengan antihipertensi lainnya: meningkatkan efek antihipertensi - Glikosida digitalis : meningkatkan toksisitas digitaslis - Steroid, ACTH: meningkatkan risiko hipokalemia - Lithium : menurunkan ekskresi lithium - Aminoglikosida : meningkatkan ototoksisitas aminoglikosida - Salisilat : meningkatkan toksisitas salisilat - Sefaloderin : meingkatkan nefrositoksisitas sefaloderin - Realksan otot : meningkatkan relasksasi otot - Norepinefrin : menurunkan responsivitas arterial - Indometacin : menurunkan efek diuretic dan atau hipotensif dari furosemid - Hipoglikemik oral : menurunkan efek hipoglikemia - Alcohol, barbiturate narkotik: meningkatkan risiko hipotensi orthostatic Perubahan niali laboratorium - Nilai di dalam serum: meingkatkan glukosa, BUN, asam urat. Menurunkan natrim, kalium, klorida, kalsium, magnesium. - Nilai di dalam urin: meningkatkan glukosa, natrium, kalium, klorida

-

-AsetazolamidIndikasi - Glaucoma, epilepsy, edem payah jantung kongestif dan edema karena obat-obatan Dosis - Edema pada payah jantung kongestif: 250-375mg sekali sehari untuk 1-2 hari diselingi istirahat Kontra indikasi - Kadar Na dan/ atau K serum rendah, kerusakan ginjal dan hati yang parah, sirosis, kegagalan kelenjar adrenal, pemberian jangka panjang untuk pasien dengan glaucoma Perhatian - Obstruksi saluran nafas atau emifisema - Kehamilan dan laktasi - Naik secara cepat ke tempat tinggi Efek samping - Parestesia, nafsu makan kurang, gangguan pendengaran atau tinnitus - Mengantuk, bingung, pemakaian jangka panjang dapat menimbulkan asidosis, perubahan rasa pengecap, gangguan saluran cerna

-HidroklorotiazidIndikasi - Diuretika, pengobatan tambahan pada hipertensi

Dosis - 50-200 mg/hari Kontra indikasi - Anuria, penggunaan bersama terapi litium, gagal ginjal Perhatian - Kerusakan hati atau ginjal, kehamilan, laktasi, usia lanjut, pasien lemah, SLE, pantau cairan danj elektrolit Efek samping - Gangguan metabolic, ketidak seimbangan elektrolit, gangguan saluran cerna, nafsu makan turun, sakit kepala, pusing, hipotensi, parestesia,impotensi Interaksi obat - Menambah toksisitas glikosida digitaslis, resiko hipotensi postural bersama alcohol, barbiturate, opioid. Efek hllangnya kalium diperkuat oleh kortikosteroid, ACTH, karbenoksolon

-KlortalidonIndikasi - Hipertensi, edema payah jantung Dosis - Payah jantung dan edema Dewasa : dosis awal 100mg/hari dengan interval dua hari. Pada kasus berat; 200mg 3X perhari untuk dua hari pertama Dosis pemeliharan : 25-50 3X/minggu atau 12,5-25mg/hari - Anak-anak : 2mg/kgBB/2hari; diminum pagi hari setelah makan Kontra indikasi - Anuria, kerusakan ginjal berat, hipokalemia, hiponatremia, hiperkalsemia, hiperurecimia Perhatian - Aterosklerosis koroner atau serebral yang berat, kehamilan dan laktasi. Efek samping - Hipotensi postural - Ruam - Gangguan elektrolit pada penggunaan jangka panjang dan dosis tinggi. Interaksi Obat Obat antihipertensi, kortikosteroid, ACTH, amfoterisin, karbenoxolon

-TorasemidIndikasi - Pengobatan edema karena payah jantung kongestif, gagal ginjal kronik, penyakit-penyakit ginjal, sirosis hati, hipertensi Dosis - Edema karena payah jantung kongestif: Dosis awal 10-20mg sekali sehari, dosis dapat ditingkatkan sampai 40mg/hari Kontra Indikasi - Anuria pada gagal ginjal, prekoma/koma hepatic, hipovolemia, hiponatremia, hipokalemia, hipotensi, gangguan berkemih yang parah. Perhatian - Periksa elektrolit, perbaiki gangguan berkemih sebelum pemberian obat, keamialn dan laktasi Efek Samping

Gangguan saluran pencernaan, hilangnya cairan dan elektrolit, sakit kepal, pusing, lemah, megantuk, kejangotot, retensi urin, reaksi alergi. Interaksi Obat : glikosida jantung, obat-obatan mineralokortikoid, glukokortikoid, pencahar, OAINS, ACE-I

-

--blocker- direkomendasikan pada semua gagal jantung ringan, sedang, berat yang tak stabil baik karena iskemia atau kardiomiopati non iskemia dalam pengobatan standar seperti diuretic atau ACE-I -terbukti menurunkan angka masuk rumah sakit, meingkatkan klasifikasi fungsi -pada disfungsi jantung sistolik sesudah infark miokard baik simtomatik atau asimtomatik, penambahan penyekat beta jangka panjang pada pemakaian ACE-I terhadap menurunkan mortalitas. -sampai saat ini hanya beberpaa yang direkomendasikan yaitu bisoprolol, karvediol, metoprolol suksinat, dan nebivolol. Contoh Obat-obatan -blocker Carvediol Indikasi - Hipertensi essensial - Payah jantung kongestif Dosis - Payah jantung kongestif Dosis awal: 3,125 mg 2 kali sehari selama dua mingu sampai 6,25mg 2kali/hari, kemudian 12,5mg 2kali/hari, setelah itu 25mg 2kali/hari Kontra Indikasi - Asma bronchial, bradikardia berat (