BAB III

ANALISA KASUS

Furunkulosis

Furunkulosis adalah infeksi dalam folikel rambut yang dapat

menimbulkan terbentuknya abses yang berisi nanah dan jaringan nekrotik.

Furunkel tampak merah, bengkak, dan nodul yang lunak pada bagian tubuh yang

berambut dan agent infeksi yang paling sering disebabkan oleh Staphylococcus

aureus, tapi bakteri lain juga dapat menyebabkannya.10

Furunkel adalah peradangan pada folikel rambut dan jaringan subkutan

sekitarnya. Furunkel dapat terbentuk pada lebih dari satu tempat. Jika lebih dari

satu tempat disebut furunkulosis. Furunkulosis dapat disebabkan oleh berbagai

faktor antara lain akibat iritasi, kebersihan yang kurang, dan daya tahan tubuh

yang kurang. Infeksi dimulai dengan adanya peradangan pada folikel rambut di

kulit (folikulitis), kemudian menyebar kejaringan sekitarnya.1,3 Karbunkel adalah

satu kelompok beberapa folikel rambut yang terinfeksi oleh Staphylococcus

aureus, yang disertai oleh peradangan daerah sekitarnya dan juga jaringan

dibawahnya termasuk lemak bawah kulit.4 Pada pasien ini didapatkan adanya

furunkulosis karena furunkel atau peradangannya terdapat di beberapa tempat.

Gambar 1. Furunkel. 5

26

Gambar 2. Furunkulosis. 6

Gambar 3. Karbunkel 3

Penyakit ini memiliki insidensi yang rendah. Belum terdapat data spesifik

yang menunjukkan prevalensi furunkel. Furunkel umumnya terjadi pada anak-

anak, remaja sampai dewasa muda frekuensi terjadinya antara pria dan wanita.2

Pada kasus ini furunkulosis terjadi pada laki-laki usia remaja.

Permukaan kulit normal atau sehat dapat dirusak oleh karena iritasi,

tekanan, gesekan, hiperhidrosis, dermatitis, dermatofitosis, dan beberapa faktor

yang lain, sehingga kerusakan dari kulit tersebut dipakai sebagai jalan masuknya

Staphylococcus aureus maupun bakteri penyebab lainnya. Penularannya dapat

melalui kontak atau auto inokulasi dari lesi penderita. Furunkulosis dapat menjadi

kelainan sistemik karena faktor predisposisi antara lain, alcohol, malnutrisi,

27

diskrasia darah, iatrogenic atau keadaan imunosupresi termasuk AIDS dan

diabetes mellitus.3 Pada kasus ini furunkulosis disebabkan oleh kontak dari lesi

penderita yang merupakan keluarga pasien sendiri. Berdasarkan anamnesis,

terdapat riwayat penyakit keluarga yang memiliki persamaan penyakit seperti

yang terjadi pada pasien kasus ini.

Patogenesis

Kulit memiliki flora normal, salah satunya S.aureus yang merupakan flora

residen pada permukaan kulit dan kadang-kadang pada tenggorokan dan saluran

hidung. Predileksi terbesar penyakit ini pada wajah, leher, ketiak, pantat atau

paha. Bakteri tersebut masuk melalui luka, goresan, robekan dan iritasi pada kulit.

Selanjutnya, bakteri tersebut berkolonisasi di jaringan kulit. Respon primer host

terhadap infeksi S.aureus adalah pengerahan sel PMN ke tempat masuk kuman

tersebut untuk melawan infeksi yang terjadi. Sel PMN ini ditarik ke tempat infeksi

oleh komponen bakteri seperti formylated peptides atau peptidoglikan dan sitokin

TNF (tumor necrosis factor) dan interleukin (IL) 1 dan 6 yang dikeluarkan oleh

sel endotel dan makrofag yang teraktivasi. Hal tersebut menimbulkan inflamasi

dan pada akhirnya membentuk pus yang terdiri dari sel darah putih, bakteri dan

sel kulit yang mati. 3 Seperti yang terjadi pada pasien kasus ini, pada pemeriksaan

fisik didapatkan adanya inflamasi yang awalnya hanya berbentuk nodul dan lama-

kelamaan melunak menjaddi abses.

Didapatkan keluhan utama dan keluhan tambahan pada perjalanan dari

penyakit furunkel. Lesi mula-mula berupa infiltrat kecil, dalam waktu singkat

membesar kemudian membentuk nodula eritematosa berbentuk kerucut.

Kemudian pada tempat rambut keluar tampak bintik-bintik putih sebagai mata

bisul. Nodus tadi akan melunak (supurasi) menjadi abses yang akan memecah

melalui lokus minoris resistensi yaitu di muara folikel, sehingga rambut menjadi

rontok atau terlepas. Jaringan nekrotik keluar sebagai pus dan terbentuk fistel.

Karena adanya mikrolesi baik karena garukan atau gesekan baju, maka kuman

masuk ke dalam kulit. Beberapa faktor eksogen yang mempengaruhi timbulnya

furunkel yaitu, musim panas (karena produksi keringat berlebih), kebersihan dan

hygiene yang kurang, lingkungan yang kurang bersih. Sedangkan faktor endogen

28

yang mempengaruhi timbulnya furunkel yaitu, diabetes, obesitas, hiperhidrosis,

anemia, dan stres emosional.2 Pada pasien ini faktor yang mempengaruhi

furunkulosis adalah faktor eksogen, seperti produksi keringat berlebih, hygiene

dan lingkungan yang kurang bersih dikarena pasien berada dalam satu lingkungan

pondok yang dihuni oleh beberapa orang sekaligus (pondok pesantren).

Gambar 4. Klasifikasi dari infeksi bakterial pada folikel rambut

Gejala Klinis

Mula-mula nodul kecil yang mengalami keradangan pada folikel rambut,

kemudian menjadi pustule dan mengalami nekrosis dan menyembuh setelah pus

keluar dengan meninggalkan sikatriks. Awal juga dapat berupa macula

eritematosa lentikular setempat, kemudian menjadi nodula lentikular setempat,

kemudian menjadi nodula lentikuler-numular berbentuk kerucut.4

Nyeri terjadi terutama pada furunkel yang akut, besar, dan lokasinya di

hidung dan lubang telinga luar. Bisa timbul gejala kostitusional yang sedang,

seperti panas badan, malaise, mual. Furunkel dapat timbul di banyak tempat dan

dapat sering kambuh. Predileksi dari furunkel yaitu pada muka, leher, lengan,

pergelangan tangan, jari-jari tangan, pantat, dan daerah anogenital.7,8 Pada kasus

ini pasien mengeluhkan nyeri yang berat oleh karena lokasi furunkel berada di

ekstremitas sehingga sangat mengganggu aktivitas sehari-hari.

29

Gambar 5. Furunkel pada belakang telinga. 9

Diagnosa

Diagnosa dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan klinis,

pemeriksaan bakteriologi dari sekret.2

a. Anamnesa

Penderita datang dengan keluhan terdapat nodul yang nyeri. Ukuran nodul

tersebut meningkat dalam beberapa hari. Beberapa pasien mengeluh demam dan

malaise.4 Sesuai dengan hasil anamnesa yang dilakukan pada pasien kasus ini,

pasien mengeluhkan nodul yang nyeri dan terus meningkat tanpa ada

pengurangan kualitas nyeri disertai demam.

b. Pemeriksaan Fisik

Terdapat nodul berwarna merah, hangat dan berisi pus. Supurasi terjadi

setelah kira-kira 5-7 hari dan pus dikeluarkan melalui saluran keluar tunggal

(single follicular orifices). Furunkel yang pecah dan kering kemudian membentuk

lubang yang kuning keabuan ireguler pada bagian tengah dan sembuh perlahan

dengan granulasi.8 Pada pasien dalam kasus ini, terdapat nodul berwarna merah,

hangat dan berisi pus.

c. Pemeriksaan Penunjang

30

Furunkel biasanya menunjukkan leukositosis. Pemeriksaan histologis dari

furunkel menunjukkan proses inflamasi dengan PMN yang banyak di dermis dan

lemak subkutan. Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan gambaran klinis yang

dikonfirmasi dengan pewarnaan gram dan kultur bakteri. Pewarnaan gram

S.aureus akan menunjukkan sekelompok kokus berwarna ungu (gram positif)

bergerombol seperti anggur, dan tidak bergerak. Kultur pada medium agar MSA

(Manitot Salt Agar) selektif untuk S.aureus. Bakteri ini dapat memfermentasikan

manitol sehingga terjadi perubahan medium agar dari warna merah menjadi

kuning. Kultur S. aureus pada agar darah menghasilkan koloni bakteri yang lebar

(6-8 mm), permukaan halus, sedikit cembung, dan warna kuning keemasan. Uji

sensitivitas antibiotik diperlukan untuk penggunaan antibiotik secara tepat.3

Gambar 6. Gambaran Mikroskopik S.aureus dengan Pengecatan Gram.

31

Gambar 7. Hasil Kultur S. aureus dalam Medium MSA.

Gambar 8. Hasil Kultur S.aureus dalam Medium Agar Darah

32

Diagnosa Banding

a. Kista Epidermal

Diagnosa banding yang paling utama dari furunkel adalah kista epidermal

yang mengalami inflamasi. Kista epidermal yang mengalami inflamasi dapat

dengan tiba-tiba menjadi merah, nyeri tekan dan ukurannya bertambah dalam satu

atau beberapa hari sehingga dapat menjadi diagnosa banding furunkel. Diagnosa

banding ini dapat disingkirkan berdasarkan terdapatnya riwayat kista sebelumnya

pada tempat yang sama, terdapatnya orificium kista yang terlihat jelas dan

penekanan lesi tersebut akan mengeluarkan masa seperti keju yang berbau tidak

sedap sedangkan pada furunkel mengeluarkan material purulen.6

b. Hidradenitis Suppurativa

Hidradenitis suppurativa (apokrinitis) sering membuat salah diagnosis

furunkel. Berbeda dengan furunkel, penyakit ini ditandai oleh abses steril dan

sering berulang. Selain itu, daerah predileksinya berbeda dengan furunkel yaitu

pada aksila, lipat paha, pantat atau dibawah payudara. Adanya jaringan parut yang

lama, adanya saluran sinus serta kultur bakteri yang negatif memastikan diagnosis

penyakit ini dan juga membedakannya dengan furunkel. 6

c. Sporotrikosis

Merupakan kelainan jamur sistemik, timbul benjolan-benjolan yang

berjejer sesuai dengan aliran limfe, pada perabaan terasa kenyal dan terdapat nyeri

tekan.2

d. Blastomikosis

Didapatkan benjolan multipel dengan beberapa pustula, daerah sekitarnya

melunak. 2

e. Skrofuloderma

Biasanya berbentuk lonjong, livid, dan ditemukan jembatan-jembatan kulit

(skin bridges). 2

33

Penatalaksanaan

Pada furunkel di bibir atas pipi dan karbunkel pada orang tua sebaiknya

dirawat inapkan. Pengobatan topikal, bila lesi masih basah atau kotor dikompres

dengan solusio sodium chloride 0,9%. Bila lesi telah bersih, diberi salep natrium

fusidat atau framycetine sulfat kassa steril. 2,4

Antibiotik sistemik mempercepat resolusi penyembuhan dan wajib

diberikan pada seseorang yang beresiko mengalami bakteremia. Antibiotik

diberikan selama tujuh sampai sepuluh hari. Lebih baiknya, antibiotik diberikan

sesuai dengan hasil kultur bakteri terhadap sensitivitas antibiotik.3 Pada pasien

dalam kasus ini diberikan antibiotik berupa ceftriaxone dan cefadroxil.

Tabel 1. Antibiotik Sistemik

Antimicrobial Agent Dosing (PO Unless Indicated), Usually For

7 to 14 Days

Natural penicillins   

  Penicillin V 250–500 mg tid/qid for 10 days

  Penicillin G 600,000–1.2 million U IM qd for 7 days

  Benzathine penicillin G 600,000 U IM in children 6 years, 1.2

million units if 7 years, if compliance is a

problem

Penicillinase-resistant penicillins   

  Cloxacillin 250–500 mg (adults) qid for 10 days

  Dicloxacillin (drug of choice) 250–500 mg (adults) qid for 10 days

  Nafcillin 1.0–2.0 g IV q4h

34

  Oxacillin 1.0–2.0 g IV q4h

Aminopenicillins   

  Amoxicillin 500 mg tid or 875 mg q12h

  Amoxicillin plus clavulanic acid

(Betha-lactamase inhibitor)

875/125 mg bid; 20 mg/kg per day tid for 10

days

  Ampicillin 250–500 mg qid for 7–10 days

Cephalosporins   

  Cephalexin (drug of choice) 250-500 mg (adults) qid for 10 days; 40–50

mg/kg per day (children) for 10 days

  Cephradine 250–500 mg (adults) qid for 10 days; 40–50

mg/kg per day (children) for 10 days

  Cefaclor 250–500 mg q8h

  Cefprozil 250–500 mg q12h

  Cefuroxime axetil 125–500 mg q12h

  Cefixime 200–400 mg q12–24h

Erythromycin group   

  Erythromycin ethylsuccinate 250–500 mg (adults) qid for 10 days; 40

mg/kg per day (children) qid for 10 days

  Clarithromycin 500 mg bid for 10 days

  Azithromycin Azithromycin: 500 mg on day 1, then 250

35

mg qd days 2–5

Clindamycin  150-300 mg (adults) qid for 10 days; 15

mg/kg per day (children) qid for 10 days

Tetracylines   

  Minocycline 100 mg bid for 10 days

  Doxycycline 100 mg bid

  Tetracycline 250–500 mg qid

Miscellaneous agents   

  Trimethoprim-sulfamethoxazole 160 mg TMP + 800 mg SMX bid

  Metronidazole 500 mg qid

  Ciprofloxacin 500 mg bid for 7 days

Bila infeksi berasal dari methicillin resistent Streptococcus aureus (MRSA)

dapat diberikan vankomisin sebesar 1 gram tiap 12 jam. Pilihan lain adalah

tetrasiklin, namun obat ini berbahaya untuk anak-anak. Terapi pilihan untuk

golongan penicilinase-resistant penicillin adalah dicloxacilin Pada penderita yang

alergi terhadap penisilin dapat dipilih golongan eritromisin. Pada orang yang

alergi terhadap β-lactam antibiotic dapat diberikan vancomisin. 3,10

Tindakan insisi dapat dilakukan apabila telah terjadi supurasi. Higiene

kulit harus ditingkatkan. Jika masih berupa infiltrat, pengobatan topikal dapat

diberikan kompres salep iktiol 5% atau salep antibotik. Adanya penyakit yang

mendasari seperti diabetes mellitus, harus dilakukan pengobatan yang tepat dan

adekuat untuk mencegah terjadinya rekurensi.2,4 Pada pasien kasus ini dilakukan

insisi karena telah terjadi supurasi.

36

Terapi antimikrobial harus dilanjutkan sampai semua bukti inflamasi

berkurang. Lesi yang didrainase harus ditutupi untuk mencegah autoinokulasi.

Pasien dengan furunkel yang berulang memerlukan evaluasi dan penanganan

lebih komplek.2 Pada pasien juga dilakukan drainase dan ditutupi dengan kasa

steril.

Tabel 2. Manajemen furunkulosis atau karbunkel rekuren

● Evaluasi penyebab yang mendasari dengan teliti

- Proses sistemik

- Faktor-faktor predisposisi yang terlokalisasi spesifik: paparan zat industri (zat kimia, minyak).

- Higiene yang buruk.

- Sumber kontak Staphylococcus: infeksi piogenik dalam keluarga, olahraga kontak seperti gulat,

autoinokulasi.

- Stahphylococcus aureus dari hidung : disini tempat dimana penyebaran organisme ke tempat

tubuh yang lain.terjadi. Frekuensi dari bawaan nasal bervariasi : 10%-15% pada balita 1 tahun,

38% pada mahasiswa, 50% pada dokter RS dan siswa militer.

● Perawatan kulit secara umum: tujuannya adalah mengurangi jumlah S.aureus pada kulit.

Perawatan kulit pada kedua tangan dan tubuh dengan air dan sabun adalah penting. Sabun

antimikrobial yang mengandung providone iodine atau benzoyl peroxide atau klorheksidin 4%

dapat digunakan untuk mengurangi kolonisasi stafilokokus pada kulit.. Handuk yang terpisah

harus digunakan dan secara hati-hari dicuci dengan air panas sebelum digunakan.

● Jenis Pakaian : pakaian yang menyerap keringat, ringan dan longgar harus digunakan sesering

mungkin. Sejumlah besar stafilokokus sering berada pada seprai dan pakaian dalam pasien

dengan furunkulosis atau karbunkel dan dapat menyebabkan reinfeksi pada pasien dan infeksi

pada anggota keluarganya. Pakaian secara terpisah dicuci dalam air hangat dan diganti tiap hari.

● Pertimbangan umum: beberapa pasien tetap memiliki siklus lesi rekuren. Kadang-kadang,

masalah dapat diperbaiki atau dihilangkan dengan menyuruh pasien agar tidak melakukan

pekerjaan rutin regular. Terutama pada individu dengan stres emosional dan kelelahan fisik.

Liburan selama beberapa minggu, idealnya pada iklim sejuk atau kering akan membantu dengan

cara menyediakan istirahat dan juga menyisihkan waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan

program perawatan kulit.

● Pertimbangkan hal yang bertujuan eliminasi S.aureus (yang `peka methicillin maupun yang

resisten methicillin) dari hidung (dan kulit) :

37

- Penggunaan salep lokal pada vestibulum nasalis mengurangi S.aureus pada hidung dan secara

sekunder mengurangi sekelompok organisme pada kulit, sebuah proses yang menyebabkan

furunkulosis rekuren. Pemakaian secara intranasal dari salep mupirocin calcium 2% dalam base

paraffin yang putih dan lembut selama 5 hari dapat mengeliminasi S.aureus pada hidung sekitar

70% pada individu yang sehat selama 3 bulan. Resistensi stafilokokus terhadap mupirocin hanya

didapatkan pada 1 dari 17 pasien. Profilaksis dengan salep asam fusidat yang dioleskan pada

hidung dua kali sehari setiap minggu keempat pada pasien dan anggota keluarganya yang

merupakan karier strain infeksius S.aureus pada hidung (bersamaan dengan pemberian

antibiotik anti-stafilokokus peroral selama 10-14 hari pada pasien) telah terbukti dengan

beberapa keberhasilan.

- Antibiotik oral (misalnya rifampin 600 mg PO tiap hari selama 10 hari) efektif dalam

mengeradikasi S.aureus untuk kebanyakan nasal carrier selama periode lebih dari 12 minggu.

Penggunaan rifampin dalam jangka waktu tertentu untuk mengeradikasi S.aureus pada hidung

dan menghentikan siklus berkelanjutan dari furunkulosis rekuren adalah beralasan pada pasien

yang dengan pengobatan lain gagal. Namun, strain yang resisten rifampin dapat muncul dengan

cepat pada terapi seperti itu. Penambahan obat kedua (dikloxacillin bagi S.aureus yang peka

methicillin; trimethoprim-sulfametaxole, siprofloksasin, atau minoksiklin bagi S.aureus yang

resisten methicillin) telah digunakan untuk mengurangi resistensi rifampin dan untuk mengobati

furunkulosis rekuren.

Prognosis

Prognosis baik sepanjang faktor penyebab dapat dihilangkan, dan

prognosis menjadi kurang baik apabila terjadi rekurensi. Umumnya pasien

mengalami resolusi, setelah mendapatkan terapi yang tepat dan adekuat. Beberapa

pasien mengalami komplikasi bakteremia dan bermetastasis ke organ lain.

Beberapa pasien mengalami rekurensi, terutama pada penderita dengan penurunan

kekebalan tubuh.2 Pada pasien dalam kasus ini, setelah dilakukan insisi dan

pemberian antibiotik menunjukkan prognosa yang baik.

38

39