Herpes Zoster: Sudut Pandang pada Pencegahan BaruStefanati Armando, Valente Nicoletta, Previato Sara, Giordani Matilde, Lupi Silvia and Gabutti Giovanni

Abstrak

Herpes Zoster, merupakan reaktivasi dari fase laten virus varisela zoster di ganglion, sering ditemukan pada usia 50 tahun atau lebih. Penuaan dan kondisi lain yang dapat menurunkan atau menekan imunitas terhadap VZV berhubungan dengan onset penyakit herpes zoster. Komplikasi utama adalah postherpetic Neuralgia, suatu kondisi menyakitkan yang berlangsung lama. Terapi farmakologi mungkin tidak begitu optimal dan perbaikan kualitas hidup penderita tidak signifikan, terutama pada pasien lanjut usia. Pencegahan sangat dibutuhkan. Vaksin yang tersedia saat ini dengan profil yang baik dari tingkat kekebalan tubuh, dan keberhasilan dan keamanan mewakili pilihan untuk mencegah herpes zoster dan neuralgia postherpetik.

SINGKATAN

HZ: Herpes Zoster; VZV: Varicella Zoster Virus; CMI: Cell Mediated Immunity; PHN: Postherpetic Neuralgia; VAS: Visual Analogical Scale; PFU:Plaque-Forming Unit; FDA:Food and Drug Administration; CI:Confidence Interval; SPS:Shingles Prevention Study; STPS:Short Term Persistence Substudy; LTPS:Long Term

PENDAHULUAN

Herpes Zoster (HZ) yang sudah dikenal lama sejak zaman dahulu yang

disebabkan oleh virus varisela zoster, yang termasuk dalam herpes virus

ditularkan melalui udara atau kontak langsung melalui lesi kulit pada pasien.

Tempat perkembangan virus biasanya menyebar cenderung endemic-epidemic

yang menyerang usia anak-anak. Infeksi primer menyebabkan penyakit varisela

(chickenpox) yang sangat menular dan merangsang imunitas humoral dan seluler

terhadap VZV. Selama infeksi primer, VZV bergerak sentripetal menuju saraf

ganglion, kemudian akan menetap disana dan menyebabkan infeksi laten. Onset

HZ bergantung pada beberapa faktor, meskipun kejadiannya dihubungkan dengan

penurunan CMI. Penurunan CMI sangat begantung pada umur, dimana

1

kejadiannya meningkatkan dengan bertambahnya usia. Reaktivasi VZV terjadi di

ganglia neuron, menyebabkan nekrosis neuron, inflamasi lama dan neuritis,

kemudian virus akan mencapai permukaan kulit atau mukosa yang dipersarafi

oleh saraf yang terinfeksi oleh VZV, virus ini akan bereplikasi dan menimbulkan

kelompok vesikel. Pada banyak pasien, gejala seperti ruam dengan distribusi

dermatologis dan nyeri akan hilang dalam 1 – 2 bulan. HZ yang terkait dengan

gejala nyeri mengindikaikan neurotropisme VZV dan bisa dikatakan kronis,

disebut neuralgia postherpetic yang dapat bertahan setidaknya 1 – 3 bulan setelah

erupsi. Risiko perkembangan HZ selama hidup antara 10 - 30 %,, dapat menigkat

sampai 50% pada umur lebih dari 85 tahun. Onset HZ dapat dipengaruhi oleh

jenis kelamin, cuaca, ras, stress psikologi, trauma mekanik, bahan kimia beracun

yang mempengaruhi imunitas dan genetik.

Insiden HZ sama di seluruh dunia, tanpa dipegaruhi oleh musim, tren

epidemik dan usia. Sekitar 2/3 kasus terjadi pada usia lebih dari 50 tahun dan 1

dari 4 orang akan menderita HZ dalam hidupnya. Dalam suatu sumber,

menjelaskan bahwa 2 – 3 kasus dalam 1000 orang/tahun terjadi pada usia 20 – 50

tahun, 5 kasus/1000 orang/tahun terjadi pada dekade ke-6, 6 – 7 kasus ada 1000

orang/tahun terjadi pada decade ke-7 dan ke-8. Penderita HZ yang berusia lebih

dari 50 tahun akan mengalami penurunan kualitas hidup yang signifikan. Insiden

meningkat dipengaruhi oleh umur, dimana 4 kali lebih tinggi pada usia >70 tahun

dibandingkan pasien berusia <60 tahun. Oleh karena itu, seiring menuanya

populasi, peningkatan insiden HZ di masa yang akan datang bisa diperkirakan.

HZ hanya terjadi sekali selama kehidupan, dimana rekurensi hanya berkisar 4-5%.

Komplikasi terjadi pada 13-40% kasus. Yang paling sering adalah PHN diamana

2

insidennya berkisar antara 10-20% penderita HZ (30% pada lansia). Secara umum

80% dari kasus PHN terjadi pada pasien yang berusia lebih dari 50 tahun.

GEJALA KLINIS DAN TERAPI

HZ ditandai oleh ruam bervesikel dan nyeri dengan distribusi sesuai

dermatom. Reaktivasi virus varisela zoster meliputi fase prodormal yang terjadi 1-

5 hari sebelum terbentuknya ruam pada 70-80% kasus, ditandai oleh respon imun

dan inflamasi pada sel neuronal. Gejala prodormal umumnya tidak spesifik. Pada

fase akut penyakit, VZV menginfeksi sel sel pada lapisan dermis dan epidermis,

menyebabkan timbulnya ruam yang terjadi pada satu dermatom saja. Ruam

unilateral yang sesuai dengan dermatom ini dibagi menjadi 4 stadium yaitu:

eritema, vesicular, pustular, dan ulseratif.

Secara umum, HZ menyerag dermatom tingkat T1 sampai L2, serta

cabang pertama dari nervus trigeminus, tetapi tidak jarang lesi pada pasien

tersebut berkembang juga pada dermatom yang berdekatan. Seiring bertambahnya

usia, lesi pada cranial (herpes oftalmika) lebih sering dijumpai, sementara lesi

pada dada lebih jarang. Fase non-vesikular bersifat non-infeksius. Bersamaan

dengan erupsi, kebanyakan pasien mengalami nyeri pada dermatom disebabkan

oleh neuritis akut yang ditandai dengan nyeri rasa terbakar dan dalam, rasa

tertusuk, gatal atau nyeri, sedang sampai berat. Nyeri akut pada HZ kemungkinan

disebabkan oleh nyeri nosiseptif yang disebabkan oleh inflamasi pada kulit dan

nyeri neuropatik yang disebabkan oleh cedera pada saraf. Fase kronik ditandai

dengan adanya PHN yang muncul ketika nyeri tidak hilang meskipun ruamnya

sudah sembuh. Pada umur tua, peningkatan keparahan dari nyeri akut dan ruam

merupakan faktor risiko dari PHN. PHN merupakan aspek paling berperan pada

3

PHN beserta komplikasinya. Pasien dengan PHN dapat mengalami nyeri yang

menetap (rasa terbakar dan berdenyut), intermiten (seperti tertusuk atau teregang),

atau muncul dari situmulus yang normalnya tidak akan menyakitkan. Selain itu,

PHN menurunkan status fungsional pada pasien tua karena mengganggu aktivitas

sehari-hari. PHN ditandai dengan nyeri yang berhubungan dengan HZ kronik

yang berlangsung setidaknya 3 bulan setelah onset ruam dan nyeri akut yang

disebabkan oleh penyakit HZ, dan intensitas nyeri yang mencapai setidaknya 3

pada VAS. Beberapa penelitian telah menguji adanya gejala persisten selama 10

tahun setelah onset HZ , berdasarkan episode nyeri dengan perubahan fungsional

saraf. Komplikasi lain, walaupun lebih jarang, pada orang tua atau dengan

penurunan imunitas, yaitu infeksi zoster yang luas, inflamasi mata

(ketidakmampuan melihat), stroke, paralisis motorik fokal. Komplikasi lainnya

adalah sindrom Ramsay Hunt yang terjadi akibat pengaruh VZV pada saraf wajah

sehingga menyebabkan paralisis unilateral wajah yang disertai dengan ruam

bervesikel pada liang telinga luar, daun telinga atau membrane timpani atau

palatum atau lidah. Tujuan utama pengobatan adalah mempercepat penyembuhan

dari erupsi, meredakan nyeri, dan mengurangi komplikasi. Walaupun pengobatan

dari HZ dan PHN sudah lebih baik, pilihan pengobatan , menggunakan antivirus,

anti inflamasi, dan obat analgetik tidak selalu efektif. Terapi antivirus lebih

efektif jika dimulai dalam 72 jam setelah ruam muncul., tapi diagnosis dini pada

HZ cukup sulit karena keterlambatan menemui dokter.

Pedoman merekomendasikan antiviral oral selama 7 hari pada pasien

dengan HZ yang memiliki risiko berkembang menjadi PHN (pasien usia 50 tahun

ke atas dengan nyeri akut yang serius, ruam berat, atau gejala prodromal yang

4

nyata). Meskipun penggunaan kombinasi antidepresan trisiklik, antikonvulsan

(gabapentin dan pregabalin) dan analgetik, PHN sering tidak mempan terhadap

pengobatan farmakologi dan strategi pencegahan.

VAKSINASI

Mengingat dampak epidemiologi, komplikasi, dan biaya pengobatan (yang

sering tidak begitu optimal), sebuah pendekatan preventif sangat dibutuhkan.

Beberapa peneliti telah menyarankan intervensi spesifik untuk menurunkan

frekuensi dan tingkat keparahan HZ: selama bertahun-tahun, telah dikonfirmasi

bahwa vaksin untuk cacar, terutama yang sifat antigenic yang tinggi,

meningkatkan imunitas selular yang signifikan.

Saat ini vaksin terhadap HZ telah dilisensi. Ini merupakan virus hidup

yang dilemahkan dari strain Oka VZV digunakan untuk imunisasi varisela pada

anak-anak, tetapi dengan kekuatan rata-rata lebih tinggi, equalto 24600 PFU

(konten antigen setidaknya 14 kali lebih tinggi dari vaksin cacar yang digunakan

pada kanak-kanak).

Pada tahun 2006, The United States Food and Drug Administration

(FDA), pertama kali menyetujui vaksin untuk orang berusia 60 tahun ke atas dan

pada 2010, juga pada dewasa berusia antara 50-59 tahun atas dasar keselamatan

dan keberhasilan pada studi di kelompok usia ini (ZEST).

Di Eropa otorisasi diberikan pada Mei 2006. Vaksin tersedia dalam bentuk

bubuk dan pelarut untuk dilarutkan dalam suspensi untuk injeksi, adalah

diindikasikan untuk imunisasi pada individu berusia 50 tahun atau lebih dan

diberikan subkutan sebagai dosis tunggal 0,65 ml di wilayah deltoid pada lengan.

5

Keberhasilan klinis vaksin telah dibuktikan dalam studi pada individu berusia 60

tahun lebih (SPS) dan individu usia 50-59 tahun (ZEST). Vaksin HZ secara

signifikan mengurangi risiko perkembangan penyakit dan PHN dan juga memiliki

efek pada kejadian penyakit lain yang terkait dengan HZ. Studi SPS menunjukkan

bahwa penggunaan vaksin menyebabkan pengurangan signifikan kejadian herpes

zoster 51,3% (95% CI = 44.2-57,6) dan penurunan insiden PHN 66,5% (95% CI =

47.5-79,2). Pada kelompok usia 60-69 tahun, kejadian mengalami penurunan

sebesar 63,9%, dibandingkan dengan 37,6% dari populasi usia 70 tahun dan 18%

pada mereka yang berusia lebih dari 80 tahun, membuktikan menjadi kurang

efektif pada orang tua. Selama studi SPS, juga didapatkan bahwa vaksin HZ

aman dan memiliki toleransi yang baik

Studi ZEST termasuk 22.439 subyek yang berusia 50-59 tahun,

menunjukkan keberhasilan sebesar 69,8% (95% CI = 54,1-80,6) dalam

pencegahan HZ selama follow up (rata-rata 1,3 tahun). Sebuah studi STPS, yang

dimulai pada tahun 2004 sebagai studi sekunder dari SPS dengan tujuan untuk

terus memantau efektivitas vaksin HZ, dilakukan pada 14.270 subyek 4-7 tahun

setelah vaksinasi dan menunjukkan keberhasilan sebesar 39,6% (95% CI = 18,2-

55,5) untuk pencegahan HZ dan 60,1% (95% CI = 9,8-86,7) untuk pencegahan

PHN.

LTPS, memperpanjang follow up sampai 12 tahun setelah vaksinasi,

menilai durasi perlindungan terhadap HZ dan PHN sekitar sepertiga dari subyek

yang divaksinasi sebelumnya pada studi SPS dan STPS (6.867 orang).

6

Keberhasilan vaksin diperkiraan (pada subyek usia 70 tahun) sebesar 21% untuk

kejadian HZ dan 35% untuk kejadian PHN.

DISKUSI DAN KESIMPULAN

HZ adalah penyakit yang sangat umum terjadi dan dapat dikaitkan dengan

komplikasi berat yang dapat menurunkan kualitas hidup. Meskipun penyakit ini

tersebar luas, cepat dan tepat dalam mendiagnosis dan mentatalaksana kadang-

kadang terabaikan. Komplikasi yang paling sering adalah PNH, nyeri kronik yang

berat dan dapat menetap beberapa bulan atau bertahun-tahun. Sejak adanya

pengobatan yang efektif, dengan toleransi efek samping, tantangan klinisi

terutama pada populasi yang lemah dan lanjut usia meningkat, sehingga strategi

pencegahan sangat penting.

Kesimpulanya, vaksin yang tersedia saat ini memiliki baik dari segi

imunogenitas dan keampuhan yang baik, juga keefektifan didukung oleh

penelitian, sedangkan data follow up (STPS dan LTPS) menunjukan keampuhan

yang menetap, bahkan jika perlindungan semakin menurun dari waktu ke waktu

dan dengan meningkatnya usia pasien. Tampaknya jelas karena keuntungan dari

vaksin HZ, dimana penggunaanya dapat memiliki dampak positive pada

kesehatan lanjut usia, membantu untuk memberikan kepada populasi lanjut usia

yang sehat, bebas dari rasa sakit dan komplikasi akibat HZ, terutama PHN.

7