Buka fraktur terjadi dalam banyak hal, dan lokasi dan keparahan cedera yang berhubungan langsung dengan lokasi dan besarnya gaya diterapkan pada tubuh. Jelas, ini melibatkan spektrum yang luas dari skenario klinis. Dalam bentuk yang paling jinak, fraktur terbuka mungkin melibatkan luka yang sangat kecil yang disebabkan oleh lonjakan tulang yang tajam, membuat kecil, terkontaminasi minimal lubang di kulit di atasnya. Ujung spektrum dapat melibatkan luka-kecepatan tinggi tembak, trauma kendaraan, atau kecelakaan industri dengan terkait menghancurkan jaringan dan devitalization. Inokulasi langsung dari jaringan adalah masalah dasar dalam patofisiologi manajemen fraktur terbuka. Selanjutnya, bakteri dapat menjajah luka pada tahap akhir dari perawatan, yang dimasukkan ke dalam luka di perubahan rias berikutnya atau debridements ulangi sebelum penutupan luka definitif. Gustilo dan Anderson melaporkan bahwa 50,7% dari 158 pasien mereka memiliki budaya luka positif pada evaluasi awal. [4] lain 31 pasien yang awalnya budaya negatif memiliki budaya positif berikutnya pada saat penutupan definitif mereka. Karena identifikasi dan sensitivitas organisme menyerang, sefalosporin generasi pertama dan aminoglikosida telah menjadi pilihan yang paling umum untuk memulai terapi antibiotik setelah fraktur terbuka.

Hasil jaringan Melemah dari energi yang diberikan kepada tubuh. Cedera menghancurkan dapat mengganggu respon imun lokal, dengan iskemia lokal memainkan peran besar dalam proses ini. Iskemia juga dapat terjadi oleh trauma langsung ke kapal-kapal besar dan / atau mikrosirkulasi. Penyebab tidak langsung Penting iskemia termasuk peningkatan tekanan kompartemen myofascial, peningkatan permeabilitas pembuluh darah, dan penggunaan obat vasokonstriksi selama resusitasi.

Hampir semua fraktur terbuka perlu dipertimbangkan untuk intervensi operasi. Pengenalan bakteri dan kompromi jaringan lunak yang terkait dengan bahkan "kecil" fraktur terbuka mandat manajemen presurgical dan bedah yang tepat untuk meminimalkan risiko komplikasi klinis penting. [5, 6]

Mungkin satu-satunya kontraindikasi mutlak untuk pengelolaan operasi dari fraktur terbuka jika pasien dalam kondisi kritis sehingga intervensi operasi dapat menyebabkan kerusakan lebih lanjut; Namun, tidak ada bukti dari uji coba terkontrol secara acak untuk mendukung konsep ini. Bahkan pasien dalam extremis dapat mengambil manfaat dari irigasi luka dan aplikasi steril dari traksi atau fiksasi eksternal dalam trauma bay atau perawatan trauma satuan sampai irigasi formal dan debridement dapat dilakukan di ruang operasi.

Radiografi orthogonal Basic (biasanya, anteroposterior dan proyeksi lateral) yang diambil dari ekstremitas yang cedera. Gambar harus mencakup proksimal sendi dan distal ke daerah cedera. Gambar Oblique dapat digunakan untuk mendapatkan informasi lebih lanjut, jika diperlukan.

Evaluasi pasien skeletally belum menghasilkan sering difasilitasi oleh penggunaan pandangan perbandingan ekstremitas kontralateral atau sendi yang terlibat. CT scan dan MRI

Computed tomography (CT) dan magnetic resonance imaging memberikan detail lebih lanjut dari tulang dan cedera jaringan lunak, namun mereka sering tidak segera dibutuhkan untuk pengelolaan akut fraktur terbuka. Mereka cenderung paling berguna dalam pengelolaan cedera periarticular kompleks.

Ultrasonografi dan magnetic resonance angiography

Penggunaan USG untuk menilai perfusi jaringan, myofascial monitor tekanan kompartemen, dan mungkin resonansi magnetik angiografi (MRA) atau ditingkatkan CT pencitraan elemen jaringan lunak dari ekstremitas semua daerah saat penelitian intensif dan harus memberikan peningkatan tingkat data prediktif saat divalidasi.

Although debate still surrounds some aspects of antibiotic administration for open fractures, the following generalizations can be made:

All patients with open fractures should receive cefazolin or equivalent gram-positive coverage; this may be sufficient for type I injuries

Type II or type III injuries likely benefit from the addition of adequate gram-negative coverage, typically with an aminoglycoside

Injuries at risk for anaerobic infections (eg, farm injuries, severe tissue necrosis) probably benefit from the addition of penicillin or clindamycin

No studies have addressed the emergence of various antibiotic-resistant organisms and alternative regimens of antibiotics for use in open fractures.

Perawatan bedah patah tulang terbuka melibatkan mengikuti serangkaian prinsip-prinsip yang telah berevolusi dari waktu ke waktu dan yang sebagian besar didasarkan pada perawatan personil militer perang terluka oleh ahli bedah militer. Sebuah contoh utama adalah bekerja dengan Trueta, di mana dia menjelaskan keberhasilan penggunaan debridement dengan belat ekstremitas terluka. [13] Pengenalan stabilisasi tulang invasif dan terus fokus pada manajemen luka menyebabkan meningkatnya sukses. Sebuah protokol modern dari Operasi Enduring Freedom, berdasarkan Lin et al, tidak dikaitkan dengan infeksi di 14 patah tulang terbuka. [14] rincian Preoperative

Hal ini penting untuk mengikuti Lanjutan Trauma Life Support (ATLS) dan protokol kelembagaan untuk benar mengevaluasi pasien trauma. [7] Evaluasi pra operasi perlu akurat mendokumentasikan neurologis dan status vaskular. Foto Digital sangat membantu untuk mendokumentasikan penampilan awal ekstremitas dan dapat menjadi tambahan yang berharga untuk catatan medis. Pencitraan digital memungkinkan anggota lain dari tim perawatan untuk melihat luka sebelum operasi tanpa manipulasi berulang luka.

Luka fraktur terbuka kemudian dapat berpakaian dengan steril, kasa lembab, dan penataan kembali klinis anggota badan dapat dicapai dengan belat sementara atau traksi. Pasien yang sesuai untuk manajemen operasi harus segera dibawa ke ruang operasi akan. irigasi

Mencuci luka dengan volume besar cairan akan menghilangkan kontaminasi makro dan pembekuan yang dapat mengaburkan pandangan level yang lebih dalam kontaminasi atau jaringan yang rusak. Setelah kontaminasi makro dihilangkan, irigasi berfungsi untuk mengurangi kontaminasi bakteri dari sisa jaringan sehat yang tersisa. Irigasi sering dilakukan bersamaan dengan debridement. Penggunaan antibiotik dan aditif bakterisida lain untuk irrigant terus menjadi topik pengobatan kontroversial, namun susunan kimiawi dari banyak aditif mirip dengan sabun dan dengan demikian berpotensi menyebabkan pembengkakan jaringan dan penciptaan lapisan permukaan atas rusak jaringan. [15] debridement

The debridement dari fraktur terbuka harus dilakukan secara menyeluruh dan sistematis sehingga untuk menghindari meninggalkan jaringan devitalized atau kontaminasi belakang. [16] Tepi kulit luka traumatis harus dipangkas ke tepi pendarahan yang sehat. Lemak subkutan longgar juga dihapus, bersama dengan otot parah Dipipis atau noncontractile. Untuk memastikan debridement yang memadai, luka traumatis harus diperluas dan kompartemen otot dibuka dan dieksplorasi.

Penghapusan jaringan devitalized tidak terbatas pada jaringan lunak; tulang juga harus dihapus jika bebas dari keterikatan jaringan lunak. Fragmen artikular utama mungkin pengecualian untuk aturan ini, karena mereka harus dipertahankan bila memungkinkan untuk memungkinkan upaya fiksasi dan pemulihan stabilitas sendi dan gerak. Secara umum, tujuannya adalah untuk menghilangkan jaringan yang rusak yang akan berfungsi sebagai tempat berkembang biak bagi bakteri, tanpa membuat trauma bedah tambahan luas oleh pengupasan periosteal yang tidak perlu atau merusak dari flaps kulit.

Hal ini sering diperlukan dalam kasus-energi tinggi untuk melakukan beberapa debridements, sehingga untuk mengangkat jaringan yang dapat berkembang setelah waktu pemeriksaan awal operasi memadai. Pada prinsipnya, yang terbaik adalah untuk menghindari infeksi oleh penghapusan tulang devitalized dan otot dan kemudian berurusan dengan rekonstruksi nanti menggunakan cangkok tulang dan flaps jaringan lunak dalam lingkungan aseptik. stabilisasi

Fracture stabilisasi sangat penting untuk pengelolaan ekstremitas cedera dan untuk kepentingan keseluruhan pasien. Stabilitas disampaikan ke tulang membantu meminimalkan trauma berkelanjutan untuk jaringan lunak dan memberikan perancah stabil untuk penyembuhan jaringan. Selain itu, stabilitas tulang memungkinkan untuk gerakan fungsional awal ekstremitas. Perawatan perawatan dan memobilisasi pasien dari tempat tidur difasilitasi juga. Pilihan metode fraktur fiksasi didasarkan pada banyak faktor, termasuk kualitas jaringan lunak lokal, lokasi dan pola fraktur, kesehatan keseluruhan pasien, dan cedera terkait. Sebuah diskusi rinci dari semua metode fiksasi yang mungkin untuk berbagai fraktur terbuka adalah di luar lingkup artikel ini. Secara umum, metode fiksasi harus meminimalkan trauma bedah tambahan untuk zona cedera sambil memberikan stabilitas yang memadai untuk mobilisasi pasien dan penyembuhan jaringan lunak. tambahan berarti lokal

Beberapa fraktur terbuka dapat mengambil manfaat dari penambahan antibiotik lokal. Antibiotik ditempatkan di zona cedera dapat mencapai konsentrasi lokal obat yang tinggi, biasanya tanpa efek samping sistemik. [17] Teknik ini melibatkan manik-manik antibiotik-diresapi disegel ke dalam luka untuk elusi bertahap obat ke jaringan sekitarnya. Teknik ini didasarkan pada penambahan bubuk antibiotik panas-stabil untuk batch polymethylmethacrylate (PMMA) semen, membentuk manik-manik yang berulir pada jahitan nonabsorbable atau kawat.

Penggunaan beberapa manik-manik kecil menciptakan luas permukaan keseluruhan relatif besar untuk elusi antibiotik. Spacer semen Antibiotik juga dapat digunakan untuk melestarikan ruang jaringan lunak di hadapan cacat tulang yang signifikan; selama prosedur berikutnya, spacer semen dapat dihapus dan kekosongan diisi dengan graft tulang. Aspek yang menarik dari teknik ini adalah bahwa hal itu telah ditunjukkan bahwa pseudokapsul yang terbentuk di sekitar semen memiliki

beberapa sifat osteogenik bermanfaat untuk mempromosikan sukses serikat setelah prosedur berikutnya. [18] yang tersedia secara komersial manik-manik antibiotik preformed tersedia dan biasanya dibuat dengan kalsium berbasis, manik diserap. Manik-manik ini tidak perlu dihapus pada prosedur berikutnya, dan studi pada hewan model patah tulang terbuka yang terkontaminasi dengan menggunakan sistem ini muncul untuk menunjukkan hasil menjanjikan. [19] Manajemen luka Awal

Meskipun praktek telah datang di bawah pengawasan, metode yang berlaku untuk menangani luka fraktur terbuka telah melakukan debridements serial dan luka dekat secara bertahap, terutama dengan tipe cedera III. Penutupan luka tertunda menjadi standar berdasarkan pengalaman dokter bedah militer dan konsekuensi berat yang dihadapi ketika berhadapan dengan luka terutama atau prematur ditutup.

Praktek yang umum adalah untuk menutup ekstensi pembedahan dibuat dari luka traumatik pada saat fiksasi dan debridement awal, diikuti oleh kedua melihat luka, dengan debridement lebih lanjut jika diperlukan, dalam waktu 48-72 jam. Hal ini dapat diulang seperti yang ditunjukkan oleh kehadiran dari setiap evolusi lebih lanjut dari nekrosis jaringan.

Penutupan dibantu vakum telah menjadi teknik yang populer untuk menangani luka fraktur terbuka. Beberapa studi telah menyarankan bahwa penggunaan terapi luka negatif-tekanan dapat mengurangi kebutuhan untuk transfer jaringan bebas atau cakupan penutup rotasi di buka fraktur energi tinggi. Dalam banyak kasus, bentuk jaringan granulasi berlimpah dan cacat sisa jaringan lunak dapat ditutupi secara efektif dengan cangkokan kulit dasar. [20, 21]

Lihat serangkaian gambar manajemen bedah dari tibia fraktur terbuka di bawah ini. Sebuah tibia fraktur terbuka dengan keropos tulang. Naan tibialis tibia terbuka fraktur dengan keropos tulang. Sebuah paku tibialis ditempatkan dan luka dikelola dengan terapi luka tekanan negatif, akhirnya ditutup dengan split-ketebalan cangkok kulit. Delapan minggu kemudian, cacat didekati dari Delapan minggu kemudian, cacat didekati dari sayatan lateral menghindari medial sebelumnya fraktur terbuka luka. Sebuah teknik cangkok tulang tengah dilakukan. Aspek utama dari kaki dipenuhi dengan boneThe aspek sentral dari kaki dipenuhi dengan graft tulang, dan fiksasi internal fibula dilakukan. Munculnya synostosis dewasa 8 bulan athe penampilan synostosis dewasa 8 bulan setelah cedera asli pasien.

Pascaoperasi Rincian dan Tindak Lanjut

Durasi penggunaan antibiotik pasca operasi tidak jelas didukung oleh literatur, namun praktek klinis yang umum adalah untuk melanjutkan antibiotik perioperatif selama 24-48 jam setelah setiap intervensi operatif sampai cakupan luka lengkap atau penutupan. Beberapa literatur sangat mempertanyakan praktek ini, dan perhatian telah dibangkitkan tentang pengembangan infeksi nosokomial tahan sistemik pada pasien politrauma karena terlalu sering menggunakan antibiotik perioperatif. [22] Sebuah studi modern dalam pengaturan perawatan trauma saat ini, teknik fiksasi, dan pola antibiotik resistensi diperlukan untuk mengklarifikasi masalah ini.

Dalam situasi yang melibatkan tulang yang signifikan, rencana pasca operasi mungkin

termasuk penggunaan cangkok tulang autologous. Dalam terbuka fraktur energi tinggi, waktu prosedur pencangkokan berikutnya harus didasarkan pada adanya "sepenuhnya reepithelialized luka tanpa drainase" dan tidak ada bukti klinis infeksi. [23]

Frekuensi tindak lanjut didorong oleh berbagai faktor. Luka mungkin perlu dipantau secara ketat di fase awal penyembuhan. Fraktur tertentu dan metode yang dipilih fiksasi akan menentukan kebutuhan untuk radiografi dan klinis pemeriksaan ulang.

Lihat rangkaian gambar di bawah ini mengenai sebuah midfoot fraktur terbuka dan perbaikannya. Sebuah midfoot fraktur terbuka dengan kehilangan tulang pada bas

Komplikasi

Infeksi merupakan komplikasi yang paling jelas dari fraktur terbuka [5, 6] Risiko infeksi berhubungan dengan keparahan cedera (lihat Klasifikasi Terbuka Fraktur, di atas), sebagai berikut.:

Tipe I: 0-2% Tipe II: 2-10% Tipe III: 10-50% [11]

Kegagalan untuk menyembuhkan dapat mengakibatkan fraktur dengan apapun. Untuk berbagai alasan, risiko nonunion lebih besar dengan fraktur terbuka dibandingkan dengan patah tulang tertutup sama. Banyak faktor yang berhubungan dengan suplai darah yang rusak di zona cedera. Sirkulasi terganggu dapat menyebabkan pembentukan buruk atau hilangnya hematoma fraktur. Penyerahan miskin berikutnya mediator inflamasi untuk memfasilitasi pembentukan kalus dan adanya tulang nekrotik memperburuk risiko nonunion. Bone dan / atau kerugian periosteum dari situs fraktur mengganggu penyembuhan tulang juga. Teknik operatif debridement dan fiksasi harus fokus pada meminimalkan trauma lebih lanjut untuk tulang dan jaringan sekitarnya [#OutcomeAndPrognosis].

Detail mengenai hasil dan prognosis untuk fraktur terbuka adalah variabel, berdasarkan spesifik dari cedera lokal dan yang terkait.