FRAKTUR SUPRACODILUS

I. DEFINISIFraktur suprakondilus merupakan salah satu jenis fraktur yang mengenai daerah elbow, dan sering ditemukan pada anak-anak. Fraktur suprakondilus adalah fraktur yang mengenai humerus bagian distal di atas kedua kondilus. Pada fraktur jenis ini dapat dibedakan menjadi fraktur supracondilus extension type (pergeseran posterior) dan flexion type (pergeseran anterior) berdasar pada bergesernya fragmen distal dari humerus. Jenis fleksi adalah jenis yang jarang terjadi. Jenis ekstensi terjadi karena trauma langsung pada humerus distal melalui benturan pada siku dan lengan bawah dalam posisi supinasi dan dengan siku dalam posisi ekstensi dengan tangan yang terfiksasi. Fragmen distal humerus akan terdislokasi ke arah posterior terhadap humerus.(1,2)

Fraktur humerus suprakondiler jenis fleksi pada anak biasanya terjadi akibat jatuh pada telapak tangan dan lengan bawah dalam posisi pronasi dan siku dalam posisi sedikit fleksi. Pada pemeriksaan klinis didapati siku yang bengkak dengan sudut jinjing yang berubah. Didapati tanda fraktur dan pada foto Rontgen didapati fraktur humerus suprakondiler dengan fragmen distal yang terdislokasi ke posterior.(2)

II. KLASIFIKASIAssociation for the Study of Internal Fixation (AO-ASIF) mendeskripsikan klasifikasi berdasarkan pada pola fraktur dan derajat kominusi.(3)

1. Type A - Extraarticular fractures1) A1 - Epicondylar avulsions2) A2 - Supracondylar fractures3) A3 - Supracondylar fractures with comminution

1. Type B - Unicondylar fractures1) B1 - Fracture of the lateral condyle2) B2 - Fracture of the medial condyle3) B3 - Tangental fracture of the condyle

1. Type C - Bicondylar fractures1) C1 - T-shaped or Y-shaped fracture2) C2 - T-shaped or Y-shaped fractures with comminution of 1 or 2 pillars3) C3 - Extensive comminution of the condyles and pillars

Klasifikasi yang lain adalah klasifikasi Mehne dan Matta yang mendeskripsikan karakteristik spesifik frkatur bikolum dan agar dapat merencanakan operatif lebih baik sebelumnya.(3)

1.1. High T fracture2. Low T fracture3. Y fracture4. H fracture5. Medial Lambda fracture6. Lateral Lambda fracture

Klasifikasi berdasarkan ada tidaknya pergeseran fragmen (fraktur pada anak)(4)

Tipe I : Terdapat fraktur tanpa adanya pergeseran dan hanya berupa retak yang berupa garisTipe II : Tidak ada pergeseran fragmen, hanya terjadi perubahan sudut antara humerus dan kondilus lateralis (normal 40o)

Tipe III : Terdapat pergeseran fragmen tetapi korteks posterior masih utuh serta masih ada kontak antara kedua fragmen.Tipe IV : Pergeseran kedua fragmen dan tidak ada kontak sama sekali.  

Gambar 2.1. Klasifikasi fraktur humeri pada anak 

III. ANATOMISecara fungsional, persendian siku itu seperti engsel yang terdesak. Olecranon dari persendian ulna mengelilingi trochlea dari humerus. Trochlea normalnya memiliki kemiringan 4° dari valgus pada pria dan 8° dari valgus pada wanita, hal inilah yang membuat sudut pada siku. Trochlea berotasi 3-8° keluar dari garis lurus yang menghubungkan medial dan lateral epikondilus, hal ini menyebabkan rotasi eksternal dari lengan ketika siku fleksi 90°. (3)

Gambar 1.1. Sudut trochea

Gambar 3.1. Anatomi trochlearUntuk menstabilakan gerakan siku, trochlea harus diperbaiki ke posisi normal, sebagai simpul antara kolum medial dan lateral humerus distal. Ini membentuk segitiga humerus distal, yang secara krusial untuk menstabilkan fungsi humerus (lihat gambar di bawah). Kedua kolum harus mencapai atau menempel pada trochlea. (3)

Gambar 3.2. Kolum medial dan lateral dihubungkan dengan trochlea membentuk segitiga humerus distal

Fossa olecranon merupakan tulang yang sangat tipis, tidak memerlukan restorasi jika terjadi patah comminuted. Jika kolum medial dan lateral dapat di fiksasi dengan baik pada trochlea, maka dapat di toleransi untuk gerakan dini. Kolum medial menyimpang kira-kira 45° dari batang humerus, berlanjut dan berakhir di epikondilus medial. Sebagai persendian dengan epicondilus anteromedialis, seluruh permukaannya dapat untuk alat fiksasi internal. Hati-hati untuk melindungi dan memindahkan nervus ulna ke anterior.(3)

Kolum lateral menyimpang dari batang humerus kira-kira 20° dan merupakan tulang korteks yang besar dengan permukaan posterior yang datar dan lebar, membuatnya ideal untuk penempatan plate. Pada capitellum posterior, screw harus digunakan untuk menghindari gangguan dari capitellar tulang rawan. Studi biomekanik telah mendemonstrasikan konstruksi yang kuat untuk fiksasi fraktur bicondylar yaitu dengan dipasang srew pada

medial plate dan posterolateral plate pada sudut 90°. Ini membuat rotasi valgus dan varus menjadi stabil untuk bergerak.(3)

IV. MEKANISME CEDERAFraktur Suprakondi'us Extension Type (Pergeseran kearah Posterior)Menunjukkan cedera yang luas, dan biasanya akibat jatuh pada tangan yang terekstensi. Humerus patah tepat di atas condilus. Fragmen distal terdesak ke belakang lengan bawah (biasanya dalam posisi pronasi) terpuntir ke dalam. Ujung fragmen proksimal yang bergerigi mengenai jaringan lunak bagian anterior, kadang mengenai artmi brachialis atau n. medianus. Periosteum posterior utuh,sedangkan periosteum anterior ruptur; terjadi hematom fossa cubiti dalam jumlah yang signifikan.(2)

Fraktur suprakondilus flexion typeTipe fleksi terjadi bila penderita jatuh dan terjadi trauma langsung pada sendi siku pada distal humeri.(4)

V. GAMBARAN KLINISSetelah jatuh anak merasa nyeri dan siku mengalami pembengkakan; deformitas pada siku biasanya jelas serta kontur tulang abnormal. Nadi perlu diraba dan sirkulasi perlu diperiksa, serta tangan harus diperiksa untuk mencari ada tidaknya bukti cedera saraf dan gangguan vascularisasi, sehingga bila tidak diterapi secara cepat dapat terjadi:"acute volksman ischaemic"dengan tanda-tanda: pulseless; pale; pain; paresa; paralysis. (2)

Pada lesi saraf radialis didapati ketidakmampuan untuk ekstensi ibu jari dan ekstensi jari lain pada sendi metacarpofalangeal. Juga didapati gangguan sensorik pada bagian dorsal serta metacarpal I. Pada lesi saraf ulnaris didapati ketidakmampuan untuk melakukan gerakan abduksi dan aduksi jari. Gangguan sensorik didapati pada bagian volar jari V. Pada lesi saraf medianus didapati ketidakmampuan untuk gerakan oposisi ibu jari dengan jari lain. Sering didapati lesi pada sebagian saraf medianus, yaitu lesi pada cabangnya yang disebut saraf interoseus anterior. Di sini didapati ketidakmampuan jari I dan II untuk melakukan fleksi.(1)

VI. GAMBARAN RADIOLOGISFraktur terlihat jelas dalam posisi foto lateral, di mana pada fraktur jenis ekstension ini didapatkan garis fraktur berjalan oblique ke bawah dan ke depan serta fragmen distal bergeser ke belakang, ataupun miring ke belakang. Dalam posisi antero posterior foto seringkali susah didapatkan dengan baik akibat nyeri yang dirasakan oleh anak dan mungkin dapat ditunda hingga telah dilakukan anaesthesi.(2)

 

 

Gambar 6.1. fraktur ekstensi suprakondilus

Gambar 6.2. Fraktur fleksi suprakondilus

Catatan bahwa foto tersebut (tipe fleksi) dalam posisi foto lateral tampak fragmen distal telah bergeser volar dibandingkan dengan bagian proksimal.(5)

VII. KOMPLIKASI FRAKTUR SUPRAKONDILUS HUMERUS1. Pembentukan lepuh kulit

Pembengkakan sendi siku terjadi karena gangguan drainase atau mungkin juga karena perban yang terlalu ketat.

2. Maserasi kulit pada daerah antekubitiKomplikasi ini terjadi karena setelah reposisi , dilakukan fleksi akut pada sendi siku yang menyebabkan tekanan pada kulit.

3. Iskemik VolkmannIskemik Volkmann terutama terjadi pada fraktur suprakondiler humeri tipe ekstensi, fraktur antebraki (fraktur ulna dan radius) dan dislokasi sendi siku. Iskemik terjadi karena adanya obstruksi sirkulasi vena karena verban yang terlalu ketat, penekanan gips atau fleksi akut sendi siku. Di samping itu terjadi pula obstruksi pembuluh darah arteri yang menyebabkan iskemik otot dan saraf lengan bawah. Iskemik Volkmann ditandai dengan 5P (pain, pallor, pulselessness, parasthesia dan paralysis).

4. Trauma saraf periferTrauma saraf perifer sering mengenai nervus medianus yaitu interosseus anterior nerve daripada nervus ulnaris. Ditandai dengan gejala penderita tidak dapat memfleksikan ibu jari dan jari telunjuk. Kelainan ini biasanya berdifat sementara dan prognosisnya baik.

 

 

Gambar 7.1. Lesi pada nervus medianus  

Gambar 7.2. Persarafan pada lengan 

 5. Mallunion

Komplikasi mallunion dapat berupa kubitus varus atau perubahan letak posisi distal humerus ke posterior (carrying angle). Kubitus varus merupakan komplikasi paling sering ditemukan. Kelainan ini sulit dihindarkan kecuali dengan melakukan reposisi yang akurat. Kelainan dekubitus varus akan memberikan gejala sisa dan secara psikologis anak merasa rendah diri sehingga perlu dilakukan koreksi osteotomi. Perubahan posisi humerus distal akan memberikan gangguan pergerakan fleksi,sehingga terjadi hiperekstensi. Pada keadaan ini perlu dilakukan koreksi osteotomi.

  

Gambar 7.3. Carrying angle  

Gambar 7.4. Kubitus varus.6. Miositis osifikans

Merupakan komplikasi lanjut fraktur suprakondiler humeri yang akan memberikan gangguan pergerakan pada sendi siku di kemudian hari.(4)

VIII. TERAPITerapi fraktur supracondylus extension type

Berbeda dengan fraktur pada anak, fraktur humerus suprakondiler pada orang dewasa sering kali menghasilkan fragmen distal yang kominutif dengan garis fraktur berbentuk Y atau T. Mekanisme trauma dan tanda klinis tidak berbeda dengan fraktur pada anak. Penanggulangan fraktur ini pada orang dewasa lebih banyak bersifat operatif, yaitu reposisi terbuka dan fiksasi fragmen fraktur dengan fiksasi yang kokoh, yang memungkinkan gerakan dini sendi siku. Hal ini

dikerjakan agar tidak terjadi komplikasi berupa sendi kejur siku akibat perlengketan sendi.(2)

Pada anak apabila tidak disertai dengan pergeseran, maka tidak perlu dilakukan reduksi; anak hanya memakai kain gendongan selama 2-3 minggu. Sedangkan fraktur yang disertai dengan pergeseran hams dilakukan reduksi secepat mungkin, dengan menggunakan anaesthesi umum (general anaesthesi). Reduksi dilakukan dengan manuver secara metodik dan berhati-hati(2)

1) Traksi selama 2-3 menit di sepanjang lengan dengan traksi lawan di atas siku,2) Koreksi terhadap kemiringan, pergeseran atau pemuntiran (rotasi) ke samping dibandingkan

dengan lengan sebelah,3) Siku difleksikan perlahan-lahan sementara traksi tetap dipertahankan,4) Tekanan jari di belakang fragmen distal untuk mengoreksi kemiringan posterior, kemudian dilakukan perabaan nadi: di mana bila nadi tak teraba, segera kendurkan fleksi siku hingga nadi muncul kembali. Sinar-x diambil untuk memastikan reduksi, sambil memeriksa dengan cermat untuk memastikan bahwa tidak terjadi angulasi varus maupun valgus dan tidak ada deformitas rotasional. Setelah reduksi, lengan dipertahankan dalam suatu collar dan manset, terus-menerus, selama 3 minggu. Setelah itu, diperbolehkan melakukan fleksi siku aktif tetapi lengan disangga alam kain gendongan dan ekstensi dihindari selama 3 minggu kemudian.Terapi juga dapat dilakukan berdasarkan tipe frakturTipe I : Cukup dengan pemasangan mitela dan sembuh dalam 10 hari sampai 2 minggu.Tipe II : Perlu dilakukan reposisi tertutup untuk mengembalikan posisi humerus distal karena

akan terdapat gangguan dalam pergerakan ekstensi dan fleksi sendi siku di kemudian hari.

Tipe III dan IV : Reposisi tertutup sebaiknya dengan menggunakan image intensifier dan dapat difiksasi dengan K-wire perkutaneus atau fiksasi dan dipasang gips. Apabila tidak berhasil, maka dianjurkan tindakan operasi terbuka dengan pemasangan K-wire, juga pada penderita yang datang setelah beberapa hari terjadinya fraktur.(4)

PEMBAHASANPada kasus ini pasien datang dengan keluhan nyeri, bengkak pada lengan kanan serta pasien

tidak dapat mengangkat tangannya sejak 4 bulan yang lalu setelah jatuh dari motor. Pasien baru dibawa berobat ke rumah sakit karena pengobatan di dukun pijat tidak merubah kondisi pasien. Hal ini menunjukkan bahwa curiga terdapat adanya fraktur pada lengan kanan dan fraktur tersebut terbengkalai. Kemudian komplikasi yang paling sering pada kasus fraktur lengan atas adalah sindroma kompartemen. Pasien mengaku sebelum dioperasi lengannya bengkak dan pasien tidak dapat menggerakkan lengannya, hal ini menunjukkan bahwa kemungkinan pada saat itu pasien menuju pada sindroma kompartemen yang ditandai oleh 5P (pain, pallor, pulselessness, paralysis and paresa). Sindroma kompartemen sangat berbahaya bagi kelangsungan hidup jaringan di distal trauma karena dapat mengakibatkan iskemia dan akhirnya menjadi nekrosis. Jika telah terjadi gejala sindroma kompartemen maka penanganan harus secepat mungkin dan mengenali hal penyebab terjadinya sindroma kompartemen tersebut. Pada pasien ini, setelah pasien dioperasi, bengkak pada lengan kanan masih ada, pulsasi arteri radialis teraba baik dan pasien dapat menggerakkan jari-jarinya, hal ini menunjukkan bahwa tidak terjadi sindroma kompartemen dan tidak mengenai saraf perifer.

Pada foto Roentgen humerus AP Lateral sebelum dioperasi, tampak fraktur pada distal humerus dengan fragmen distal bergeser ke belakang, fraktur suprakondiler ini tampak seperti huruf Y yang mengenai 2 epikondilus serta mematahkan sebagian distal humerus. Berdasarkan jenisnya, fraktur pasien ini merupakan fraktur suprakondilus ekstensi dimana fragmen distal

terdorong lebih posterior dari fragmen proksimal. Pada anamnesis, pasien terjatuh dengan posisi hiperekstensi lengan yang menguatkan bahwa jenis frakturnya adalah fraktur suprakondilus humerus tipe ekstensi. Fraktur suprakondilus humerus lebih banyak terdapat pada anak karena pada anak terjadi perubahan tulang panjang (femur, humerus) dari tubuler menjadi pipih, hal ini juga dipengaruhi oleh adanya growth hormone yang berlebih pada anak berusia 5-7 tahun. Selain itu juga, komposisi tulang di atas epikondilus sangat tipis pada anak sehingga jika anak mengalami trauma siku, mudah sekali terjadi fraktur.

Penatalaksanaan atau terapi pada pasien dengan fraktur suprakondilus tipe ekstensi sebenarnya dapat dilakukan secara konservatif yaitu memposisikan lengan berlawanan dari jenis frakturnya yang kemudian difiksasi dengan menggunakan kain gendongan (biasanya pada anak). Fraktur pada orang dewasa biasanya bersifat coomminutif, dan pada pasien ini bentuk frakturnya adalah Y sehingga dilakukan fiksasi internal dengan K-wire agar patahan tidak bergerak dan meminimalisir terjadinya komplikasi kubitus varus. Dikatakan neglected karena tampak tanda-tanda fraktur lama yaitu telah terbentuk kalus pada humerus distal. Pada operasi dilakukan osteotomi pada fraktur lama agar bentuk frakturnya lebih baik.

Pemeriksaan fisik pasien setelah operasi antara lain pasien belum dapat mengangkat atau memfleksikan lengannya, namun pergerakan jari-jari pasien normal. Pasien dapat memfleksikan dan ekstensi pergelangan tangan serta menggerakkan jari-jari tangannya (fleksi). Nervus medianus merupakan komplikasi yang paling sering terjadi pada fraktur suprakondilus humerus, tanda-tandanya adalah penderita tidak dapat memfleksikan ibu jari dan jari telunjuknya. Namun, pada pasien ini tidak tampak gejala seperti itu, hal ini berarti tidak terjadi komplikasi pada nervus medianus atau nervus radialis.

Prognosis fraktur suprakondilus humerus adalah baik jika ditangani dengan baik dan cepat.

DAFTAR PUSTAKA(1) De Jong, Wim. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta : EGC(2) Mark A Noffsinger. 2009. Supracondilus Humerus Fractures. Available from e-

medicine :http://emedicine.medscape.com/article/1269576-overviewion(3) Anonim, 2009. Fraktur Suprakondiler Humerus. Diperoleh dari

:http://asic.lib.unair.ac.id/journals/abstrak/Folia%20Chirurgica%20XV%201%202002%20%3B%20Dino%20%3B%20Fraktur%202.pdf

(4) Rasjad, Chairuddin. 2003. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Makassar : Bintang Lamumpatue.(5) Singh, Arul Pang. 2009. Xray of Flexion Type of Supracondyle Fracture. Available

from :http://boneandspine.com/muculoskeletal-radiology/xray-of-flexion-type-supracondylar-fracture/

Last Updated on Friday, 16 September 2011 16:02