PORTOFOLIO

Fraktur Terbuka Derajat II Radius Ulna Dekstra

Sepertiga Proksimal

Presentan

Dr. Akhnal Syaputra

Pendamping

Dr. Rahman Gusdiardi

PROGRAM DOKTER INTERNSIP

RSUD M. ZEIN PAINAN

2013

Borang Portofolio

No. ID dan Nama Peserta : dr. Akhnal Syaputra

No. ID dan Nama Peserta: RSUD Dr. M. Zein Painan

Topik : Fraktur Terbuka Derajat II Radius Ulna Dekstra Sepertiga

Proksimal

Tanggal Kasus : 27 Januari 2013

Nama Pasien : Ny. N Nomor RM : 146547

Tanggal Presentasi : 29

Januari

2013

Pendamping : dr. Rahman Gusdiardi

Tempat Presentasi : Aula RSUD Dr. M. Zein Painan

Objektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumi

l

Deskripsi : Wanita usia 28 tahun datang ke IGD RSUD M. Zein Painan dengan keluhan

nyeri dan bengkak disertai luka robek pada lengan bawah kanan setelah

diserang babi hutan sejak 3 jam yang lalu.

Tujuan : Mengidentifikasi gejala, diagnosis dan tatalaksana dari Fraktur Terbuka

Derajat II Radius Ulna Dekstra Sepertiga Proksimal

Bahan

Bahasan :

Tinjauan

Pustaka

Riset Kasus Audit

Cara

Membahas

:

Diskusi Presentasi dan Diskusi Email Pos

Data

Pasien

Nama : Ny. N No. Reg: 146547

Nama Klinik : RSUD Dr. M. Zein

Painan

Telp : (0756) 21428 Terdaftar sejak :

Data Utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis :

- nyeri dan bengkak disertai luka robek pada lengan bawah kanan setelah digigit

babi hutan sejak 3 jam yang lalu. Lengan bawah kanan tidak dapat digerakkan.

Darah merembes dari tempat luka robek.

- Nyeri dan bengkak disertai luka robek juga dirasakan di betis kanan akibat di

serunduk babi hutan, namun tungkai dan kaki kanan dapat digerakkan.

Perdarahan aktif dari luka (-).

- pasien sadar setelah kejadian

- trauma di daerah kepala, dada, perut dan genitalia tidak ada

- sesak nafas (-), mual (-), muntah (-)

2. Riwayat Pengobatan : -

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit : -

4. Riwayat keluarga : -

5. Riwayat Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Status Generalisata :

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan Darah : 120/90 mmHg

Nadi : 100 x/mnt

Nafas : 22 x/mnt

Suhu : 370C

BB : 45 Kg

Status Lokalis untuk dugaan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding :

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Dada : simetris, vulnus (-), hematom (-)

Paru I : normochest, simetris kiri kanan, retraksi dinding dada tidak ada

Pa : fremitus kiri = kanan

Pk : sonor

A : napas vesikuler, Rh -/-, Wh -/-

Jantung I : Iktus tidak terlihat

Pa : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Pe : batas jantung dalam batas normal

A : Bunyi jantung murni, irama teratur, bising tidak ada

Abdomen : Vulnus (-), Hematome (-), Supel, nyeri tekan (-), Hepar dan Lien

tidak teraba, Bising Usus (+) Normal

Genitalia : vulnus (-), hematom (-), perdarahan (-)

Ekstremitas : akral hangat, refilling kapiler baik

Status Lokalis :

1. vulnus laceratum pada regio antebrakii dekstra, 8 cm dibawah articulasio cubiti,

ukuran 5 cm x 3 cm dengan dasar tulang, gerakan terbatas, nyeri saat digerakan (+),

pergerakan digiti-digiti manus dekstra (+), gangguan sensoris (-).

2. Vulnus laceratum pada regio cruris dekstra, 20 cm dibawah genu, ukuran 3cm x 1

cm dasar jaringan subkutis, hematome (+), gerakan bebas, nyeri saat digerakan (-),

krepitasi (-), nyeri sumbu (-), pergerakan digiti-digiti pedis dekstra (+), gangguan

sensoris (-).

Pemeriksaan Penunjang :

Rontgen foto radius ulna dekstra AP dan Lateral

Rontgen foto cruris dekstra AP dan

Lateral

Diagnosis :

-Fraktur Terbuka Derajat II Radius Ulna Dekstra Sepertiga Proksimal

-Vulnus Laseratum et regio cruris dekstra

Daftar Pustaka :

1. Mansjoer, A (ed), 2001, Kapita Selekta Kedokteran edisi ketiga, Media Aesculapius

FKUI, Jakarta

2. Reksoprodjo, S (ed), 1999, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Bagian Ilmu Bedah

FKUI/RSCM. Binarupa Aksara, Tanggerang

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

Subjektif :

- nyeri dan bengkak disertai luka robek pada lengan bawah kanan setelah digigit babi hutan sejak 3 jam yang lalu. Lengan bawah kanan tidak dapat digerakkan. Darah merembes dari tempat luka robek.

- Nyeri dan bengkak disertai luka robek juga dirasakan di betis kanan akibat di serunduk babi hutan, namun tungkai dan kaki kanan dapat digerakkan. Perdarahan aktif dari luka (-).

- pasien sadar setelah kejadian- trauma di daerah kepala, dada, perut dan genitalia tidak ada - sesak nafas (-), mual (-), muntah (-)

Objektif :

Status Generalisata :Keadaan Umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos MentisTekanan Darah : 120/90 mmHgNadi : 100 x/mntNafas : 22 x/mntSuhu : AfebrisBB : 45 KgStatus Lokalis untuk dugaan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding :Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening Dada : simetris, vulnus (-), hematom (-) Paru I : normochest, simetris kiri kanan, retraksi dinding dada tidak ada Pa : fremitus kiri = kanan Pk : sonor A : napas vesikuler, Rh -/-, Wh -/- Jantung I : Iktus tidak terlihat

Pa : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V Pe : batas jantung dalam batas normal A : Bunyi jantung murni, irama teratur, bising tidak ada Abdomen : Vulnus (-), Hematome (-), Supel, nyeri tekan (-), Hepar dan Lien tidak teraba, Bising Usus (+) NormalGenitalia : vulnus (-), hematom (-), perdarahan (-)Ekstremitas : akral hangat, refilling kapiler baikStatus Lokalis :

1. vulnus laceratum pada regio antebrakii dekstra, 8 cm dibawah articulasio cubiti, ukuran 5 cm x 3 cm dengan dasar tulang, gerakan terbatas, nyeri saat digerakan (+), pergerakan digiti-digiti manus dekstra (+), gangguan sensoris (-).

2. Vulnus laceratum pada regio cruris dekstra, 20 cm dibawah genu, ukuran 3cm x 1 cm dasar jaringan subkutis, hematome (+), gerakan bebas, nyeri saat digerakan (-), krepitasi (-), nyeri sumbu (-), pergerakan digiti-digiti pedis dekstra (+), gangguan sensoris (-).

Assesment :

Diagnosis Fraktur Terbuka Derajat II Radius Ulna Dekstra Sepertiga Proksimal

ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang. Pasien ini datang dengan

nyeri, bengkak dan pergerakan yang terbatas pada lengan bawah kanan, ini adalah keluhan

subjektif pada pasien fraktur. Pada inspeksi didapatkan vulnus laseratum dengan dasar

tulang, ukuran 5 cm x 3 cm, dan tidak ada kelainan sensoris maupun motorik dibagian

distal, ini menjadi dasar adanya fraktur terbuka derajat II. Dimana derajat fraktur terbuka

menurut R. Gustilo dibagi menjadi 3, yaitu:

Derajat I:

- Luka < 1cm

- Kerusakan jaringan lunak sedikit, tidak ada tanda luka remuk

- Fraktur sederhana, tranversal, oblik, atau kominutif ringan

- Kontaminasi minimal

Derajat II:

- Laserasi > 1 cm

- Kerusakan jaringan lunak, tidak luas,

- Fraktur kominutif sedang

- Kontaminasi sedang

Derajat III:

- Terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas, meliputi struktur kulit, otot, dan

neurovaskular serta kontaminasi derajat tinggi.

Sedangkan diagnosis fraktur radius ulna sepertiga proksimal dekstra itu ditegakkan

dari pemeriksaan rontgen, dimana pada foto AP maupun lateral terlihat adanya

diskontinuitas os ulna dan radius di sepertiga proksimal dekstra. Dari foto kita juga dapat

menyimpulkan bahwa pada os terjadi fraktur komplit dimana garis patah melalui seluruh

penampang tulang, lalu trauma yang terjadi pada pasien ini adalah trauma angulasi ini

terlihat dari garis patahnya yang obliq. Kemudian juga bisa digolongkan menjadi fraktur

kominutif karena pada foto terlihat adanya garis fraktur yang lebih dari satu namun saling

berhubungan. Berbeda dengan fraktur segmental yang garis fraktur juga lebih dari satu

namun tidak saling berhubungan, atau pun multiple dimana garis fraktur juga lebih dari

satu namun pada tempat atau pun tulang yang berbeda.

Pada region cruris pasien ini, dari anamnesis dicurigai adanya fraktur karena adanya

nyeri dan pembengkakkan serta adanya laserasi. Namun padi pemeriksaan fisik tidak

terdapat adanya keterbatasan gerak dan krepitasi maupun kelainan neurovascular.

Pemeriksaan rontgen cruris AP dan Lateral pada pasien ini tetap dilakukan untuk

menyingkirkan adanya fraktur minimal seperti hairline fracture (patah retak rambut), yang

tentukan akan mempengaruhi tatalaksana selanjutnya. Dan hasilnya pada pasien ini tidak

terlihat adanya fraktur pada tulang tibia maupun fibula dekstranya.

Penatalaksanaan awal pada pasien ini adalah sama dengan trauma lain yaitu

pemeriksaan jalan nafas, pernafasan dan sirkulasi. Dari status generalis pada pasien ini

dapat kita simpulkan tidak ada masalah. Meskipun sirkulasi aman, pemasangan jalur

intravena tetap dilakukan untuk memaintenance cairan dan persiapan dirujuk. Pada pasien

ini dipasang cairan elektrolit yaitu IVFD RL 20 gtt/menit. Pemberian ATS dan antibiotic

IV tujuannya adalah untuk pemayungan. Kemudian pemasangan bidai pada lengan kanan

untuk imobilisai sampai tempat rujukan. Hecting vulnus di cruris dilakukan karena adanya

laserasi sampai subkutis dan terbukti tidak adanya fraktur.

Sedangkan untuk penatalaksanaan definitif tentu dilakukan pada tempat rujukan.

Tindakan pada fraktur terbuka harus dilakukan secepat mungkin. Penundaan waktu dapat

mengakibatkan komplikasi infeksi. Waktu yang optimal untuk bertindak sebelum 6-7 jam

(golden period). Tindakan operatif pada pasien ini biasanya dilakukan reposisi anatomis

diikuti dengan fiksasi interna (open reduction and internal fixation).

Kemungkinan komplikasi dini pada pasien ini adalah nekrosis kulit, gangrene dan

osteomylitis. Sedangkan komplikasi lanjutnya dapat berupa kontraktur, atropi otot,

malunion, non union atau infected nonunion dan osteoporosis post trauma. Untuk itu

follow up dan rehabilitasi post op sangatlah penting. Untuk tulang radius dan ulna proses

union memakan waktu 10-12 minggu. Rongten ulangan biasanya dilakukan pada 6 minggu

dan 3 bulan post op. Kemudian untuk mempercepat pengembalian fungsi tangannya pada

pasien ini perlu di follow up status neurovaskuler, mengontrol kecemasan dan nyeri pasien,

mulai latihan ROM aktif dan pasif dari jari-jari, pergelangan tangan dan siku segera

mungkin setelah operasi dan mengembalikan aktivitas sehari-hari pasien secera bertahap.

Proses penyembuhan tulang itu sendiri terdiri dari beberapa stadium, yaitu :

- Stadium pembentukan hematom, dimana terbentuk dari darah yang mengalir yang

berasal dari pembuluh darah yang robek, kemudian hematom dibungkus oleh

jaringan lunak disekitarnya (periosteum dan otot). Tahap ini terjadi dalam 1-2 x 24

jam.

- Stadium proliferasi sel/ inflamasi, dimana sel-sel berproliferasi dari periosteum

menjadi precursor osteoblast dan tumbuh kea rah fragmen tulang. Proliferasi juga

terjadi di sum-sum tulang. Ini dimulai pada hari kedua.

- Stadium pembentukkan kalus. Osteoblast membentuk kalus atau tulang lunak,

ka;lus memberikan rigidiatas pada fraktur, bila pada X-ray terlihat massa kalus

berarti fraktur telah menyatu, proses ini dimulai setelah 6-10 hari.

- Stadium konsolidasi. Kallus mengeras dan secara bertahap menjadi tulang mature.

Terjadi pada minggu ke 3-10.

- Stadium remodeling. Lapisan bulbous mengelilingi tulang, osteoklast membuang

tulang yang terbentuk berlebihan, pada anak-anak proses ini berlangsung sempurna,

namun pada dewasa masih ada tanda penebalan tulang.

Plan :

Diagnosis :

-Fraktur Terbuka Derajat II Radius Ulna Dekstra Sepertiga Proksimal

-Vulnus Laseratum et regio cruris dekstra

Pengobatan :

- Wound Toilet

- Hecting vulnus et regio cruris dekstra

- Pasang spalk di antebrakii

- Inj ATS 1 ampul IM ( alergi test )

- IVFD RL 20 gtt/menit

- Inj Cefotaxim 1x 1g IV (alergi test)

- Rujuk Bedah Ortopedi M Djamil

Pendidikan :

- Tangan kanan jangan digerakan

- Tidak dianjurkan pergi ke dukun tulang

- Kontrol ke dokter ortopedi pada masa pemulihan

Konsultasi

Konsultasi dengan dr bedah ortopedi untuk penatalaksanaan selanjutnya

Rujukan

Rujuk ke IGD / Dr Bedah Ortopedi M Djamil Padang