LAPORAN KASUS

KLASIFIKASI, DIAGNOSIS DAN TERAPI

FRAKTUR DISTAL RADIUS

Dr. Made Bramantya Karna, Sp.OT(K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

BEDAH ORTHOPAEDI DAN TRAUMATOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR

2018

1

BAB I

PENDAHULUAN

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang umumnya

disebabkan oleh rudapaksa, dapat terjadi pada tulang, epiphyseal plate,

permukaan sendi tulang rawan. Fraktur berarti deformasi atau diskontinuitas

tulang oleh tenaga yang melebihi kekuatan tulang yang dapat mencederai jaringan

lunak di sekitarnya. Sebagian besar fraktur terjadi akibat trauma yang disebabkan

oleh kegagalan tulang menahan tekanan membengkok, memutar dan tarikan.

(Salter R.B, 1999)

Fraktur distal radius adalah salah satu jenis fraktur yang paling sering

terjadi pada ekstremitas superior yaitu sebesar 8-15% dari seluruh trauma pada

tulang yang terjadi pada orang dewasa (Meena S, dkk, 2014). Angka kejadian

fraktur distal radius yang dilaporkan di Amerika Serikat yaitu 650.000 kasus

setiap tahunnya. Insiden terjadinya fraktur distal radius pada orang tua seringkali

berhubungan dengan osteopenia, dan semakin bertambah seiring dengan

meningkatnya usia. Pada laki laki yang berusia lebih dari 35 tahun, didapatkan

angka kejadian 90 per 100.000 populasi setiap tahunnya, pada wanita yang

berusia kurang dari 40 tahun didapatkan angka kejadian 368 per 100.000 populasi

setiap tahun, sedangkan pada wanita yang berusia lebih dari 40 tahun didapatkan

angka kejadian 1150 per 100.000 populasi setiap tahun. (Egol KA, Koval KJ,

2015)

Abraham Colles, pada tahun 1814, menggambarkan tentang salah satu

jenis fraktur yang terjadi pada distal radius, yang selanjutnya diberi nama sesuai

dengan dirinya. Fraktur Colles adalah suatu cedera metaphyseal pada cortico-

cancellous junction pada distal radius dengan kharasteristic dorsal tilt, dorsal

shift, radial tilt, radial shift, supinasi dan impaksi. Fraktur Smith, yang

merupakan kebalikan dari Fraktur Colles mempunyai karakteristik palmar tilt dari

fragmen distal radius. (Meena S, dkk, 2014)

Komponen intraarticular pada fraktur distal radius sering berkaitan dengan

trauma dengan tenaga besar pada dewasa muda, hal ini menyebabkan robekan dan

impaksi pada permukaan sendi pada sisi distal radius dengan pergeseran dari

2

fragmen fraktur. Pada dewasa tua, seringkali gambaran fraktur distal radius

dihubungkan dengan komponen ekstraartikular, yang disebabkan oleh beberapa

factor resiko di antaranya penurunan densitas mineral pada tulang, banyak

didapatkan pada wanita, ras kulit putih, riwayat keluarga, dan menopause dini.

(Meena S, dkk, 2014; Egol KA, Koval KJ, 2015)

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Anatomi

1.1 Anatomi Antebrachii

1. Tulang ulna

Menurut Hartanto (2013) ulna adalah tulang stabilisator pada lengan

bawah, terletak medial dan merupakan tulang yang lebih panjang dari dua tulang

lengan bawah. Ulna adalah tulang medial antebrachium. Ujung proksimal ulna

besar dan disebut olecranon, struktur ini membentuk tonjolan siku. Corpus ulna

mengecil dari atas ke bawah.

Gambar 2.1 Anatomi os ulna (Putz dkk, 2007)

4

2. Tulang Radius

Radius terletak di lateral dan merupakan tulang yang lebih pendek dari

dari dua tulang di lengan bawah. Ujung proksimalnya meliputi caput pendek,

collum, dan tuberositas yang menghadap ke medial. Corpus radii, berbeda dengan

ulna, secara bertahap membesar saat ke distal. Ujung distal radius berbentuk sisi

empat ketika dipotong melintang. Processus styloideus radii lebih besar daripada

processus styloideus ulnae dan memanjang jauh ke distal. Hubungan tersebut

memiliki kepentingan klinis ketika ulna dan/atau radius mengalami fraktur

(Hartanto, 2013).

Gambar 2.2 Anatomi os radius (Putz dkk, 2007)

5

1.2 Anatomi Tulang Carpal

Struktur anatomis telapak tangan terdiri dari dua bagian utama yaitu :

a. Bagian tulang : carpal, metacarpal, dan phalangs

b. Bagian lunak : Otot, saraf, vascular, jaringan lemak, dan jaringan

ikat sendi (Snell, 2006)

Tulang carpal terdiri atas :

a. Carpal

Tulang carpal terdiri dari 8 tulang pendek yang berartikulasi dengan ujung

distal ulna dan radius dan dengan ujung proksimal dari tulang metacarpal.

Antara tulang-tulang carpal tersebut terdapat sendi geser. Delapan tulang

tersebut adalah scaphoid, lunatum, triqutrum, piriformis, trapezium,

trapezoid, capitatum, dan hamatum. (Moore, 2002)

b. Metacarpal

Metacarpal terdiri dari 5 tulang yang terdapat pada pergelangan tangan dan

bagian proksimalnya berartikulasi dengan distal tulang-tulang carpal.

Khususnya di tulang metacarpal jari 1 (ibu jari) dan 2 (jari telunjuk)

terdapat tulang sesamoid. (Moore, 2002)

c. Tulang-tulang phalanx

Tulang-tulang phalanx adalah tulang-tulang jari, terdapat dua phalanx di

setiap ibu jari (phalanx proksimal dan distal) dan 3 di masing-masing jari

lainnya (phalangs proksimal, medial, dan distal). Sendi engsel yang

terbentuk antara tulang phalanx membuat gerakan tangan menjadi lebih

fleksibel terutama untuk menggenggam sesuatu. (Moore, 2002)

6

Gambar 2.3 Anatomi ossa manus, palmar (Sobotta, 2007)

Gambar 2.4 Anatomi ossa manus, dorsal (Sobotta, 2007)

7

1.3 Anatomi Muskuloskletal

1.3.1 Otot-otot lengan bawah

Tabel 2.1 Sistem otot lengan bawah (Snell, 2012)

8

9

Gambar 2.3 Otot lengan tampak anterior (Paulsen, 2010)

Gambar 2.3 Otot lengan tampak anterior (Paulsen, 2010)

10

1.3.2 Otot-otot tulang carpal

Otot-otot tangan intrinsik digolongkan menjadi empat kelompok, yaitu :

a. Otot-otot thenar dalam kompartemen thenar

b. Otot-otot adductor pollicis dalam kompartemen adductor

c. Otot-otot hypothenar dalam kompartemen hyphothenar

d. Otot-otot tangan pendek (Musculi lumbricales dalam

komparteman tengah dan Musculi Interossei antara ossa

metacarpi). (Snell, 2006)

Otot-otot thenar (musculus abductor pollicis brevis, musculus flexor

Pollicis Brevis, dan musculus opponens pollicis terutama berfungsi untuk

mengadakan oposisi pollex (digitus primus). Gerak majemuk ini dimulai dengan

ekstensi, lalu dilanjutkan dengan abduksi, fleksi, endorotasi, dan biasanya aduksi.

(Moore, 2002)

Gambar 2.5 Muskuli regio manus (Moore, 2002)

11

2. Etiologi, Patofisiologi dan Klasifikasi Fraktur

2.1 Etiologi Fraktur

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang yang umumnya

disebabkan oleh rudapaksa, dapat terjadi pada tulang, epiphyseal plate,

permukaan sendi tulang rawan. Fraktur berarti deformasi atau diskontinuitas

tulang oleh tenaga yang melebihi kekuatan tulang yang dapat mencederai jaringan

lunak di sekitarnya. Sebagian besar fraktur terjadi akibat trauma yang disebabkan

oleh kegagalan tulang menahan tekanan membengkok, memutar dan tarikan.

(Salter R.B, 1999).

Menurut Nampira (2014) fraktur os radius dan ulna biasanya terjadi

karena cedera langsung pada lengan bawah, kecelakaan lalu lintas, atau jatuh

dengan lengan teregang yang merupakan akibat cedera hebat. Cedera langsung

biasanya menyebabkan fraktur transversa pada tinggi yang sama, biasanya di

sepertiga tengah tulang (Hartanto, 2013).

Mekanisme trauma fraktur distal radius pada dewasa muda yaitu jatuh dari

ketinggian, kecelakaan lalu lintas, maupun cedera pada olahraga. Pada dewasa

tua, fraktur distal radius dapat terjadi dari mekanisme dengan tenaga yang kecil

seperti terjatuh saat sedang berdiri atau berjalan (fragile fracture). Mekanisme

yang paling sering terjadi adalah jatuh dengan posisi dorsofleksi pada pergelangan

tangan dengan sudut bervariasi, seringkali antara 40-90 derajat. Trauma dengan

energi tinggi yang diakibatkan oleh kendaraan bermotor dapat menyebabkan

fraktur kominutif atau displaced pada distal radius. (Egol KA, Koval KJ, 2015)

2.2 Patofisiologi Fraktur

Tulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas

untuk menahan. Tapi apabila tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang

dapat diserap tulang, maka terjadilah trauma pada tulang yang mengakibatkan

rusaknya atau terputusnya kontinuitas tulang (Rosyidi, 2013).

Ada beberapa tahapan dalam penyembuhan tulang yaitu: (1) Fase 1:

inflamasi, (2) Fase 2: proliferasi sel, (3) Fase 3: pembentukan dan penulangan

kalus (osifikasi), (4) Fase 4: remodeling menjadi tulang dewasa.

12

1) Inflamasi

Respons tubuh pada saat mengalami fraktur sama dengan respons

apabila ada cedera di bagian tubuh lain. Terjadi perdarahan pada jaringan

yang cedera dan pembentukan hematoma pada lokasi fraktur. Ujung

fragmen tulang mengalami devitalisasi karena terputusnya pasokan darah.

Tempat cedera kemudian akan diinvasi oleh makrofag (sel darah putih

besar) yang akan membersihkan daerah tersebut dari zat asing. Pada saat

ini terjadi inflamasi, pembengkakan, dan nyeri. Tahap inflamasi

berlangsung beberapa hari dan hilang dengan berkurangnya

pembengkakan dan nyeri.

. 2) Proliferasi sel

` Dalam sekitar lima hari, hematoma akan mengalami organisasi.

Terbentuk benang-benang fibrin pada darah dan membentuk jaringan

untuk revaskularisasi, serta invasi fibroblast dan osteoblast. Fibroblast

dan osteoblast (berkembang dari osteosit, sel endostel, dan sel periosteum)

akan menghasilkan kolagen dan proteoglikan sebagai matriks kolagen

pada patahan tulang. Terbentuk jaringan ikat fibrus dan tulang rawan

(osteoid). Dari periosteum tampak pertumbuhan melingkar. Kalus tulang

rawan tersebut dirangsang oleh gerakan mikro minimal pada tempat patah

tulang. Namun, gerakan yang berlebihan akan merusak struktur kalus.

Tulang yang sedang aktif tumbuh menunjukkan potensial elektronegatif.

. 3) Pembentukan kalus

Pertumbuhan jaringan berlanjut dan lingkaran tulang rawan

tumbuh mencapai sisi lain sampai celah terhubungkan. Fragmen patahan

tulang digabungkan dengan jaringan fibrus, tulang rawan, dan serat tulang

imatur. Bentuk kalus dan volume yang dibutuhkan untuk menghubungkan

defek secara langsung berhubungan dengan jumlah kerusakan dan

pergeseran tulang. Perlu waktu tiga sampai empat minggu agar fragmen

tulang tergabung dalam tulang rawan atau jaringan fibrus. Secara klinis,

13

fragmen tulang tak bisa lagi digerakkan. Pembentukan kalus mulai

mengalami penulangan dalam dua sampai tiga minggu patah tulang

melalui proses penulangan endokondrial. Mineral terus-menerus ditimbun

sampai tulang benar-benar telah bersatu dengan keras. Permukaan kalus

tetap bersifat elektronegatif. Pada patah tulang panjang orang dewasa

normal, penulangan memerlukan waktu tiga sampai empat bulan.

4) Remodeling

Tahap akhir perbaikan patah tulang meliputi pengambilan jaringan

mati dan reorganisasi tulang baru ke susunan struktural sebelumnya.

Remodeling memerlukan waktu berbulan-bulan sampai bertahun-tahun

bergantung pada beratnya modifikasi tulang yang dibutuhkan, fungsi

tulang, dan stres fungsional pada tulang (pada kasus yang melibatkan

tulang kompak dan kanselus). Tulang kanselus mengalami penyembuhan

dan remodeling lebih cepat dari pada tulang kortikal kompak, khusunya

pada titik kontak langsung. Ketika remodeling telah sempurna, muatan

permukaan pada tulang tidak lagi negatif. Proses penyembuhan tulang

dapat dipantau dengan pemeriksaan sinar X. Imobilisasi harus memadai

sampai tanda-tanda adanya kalus tampak pada gambaran sinar X.

3. Gambaran Klinis

Secara umum gambaran fraktur meliputi tanda pasti dan tidak pasti

fraktur, berupa

1. Tanda tidak pasti fraktur

1. Nyeri terus menerus dan bertambah berat. Nyeri berkurang jika

fragmen tulang diimobilisasi. Spasme otot yang menyertai

fraktur merupakan bentuk bidai alamiah yang dirancang untuk

meminimalkan gerakan antar fragmen tulang.

2. Hilangnya fungsi, diakibatkan oleh rasa nyeri atau tidak

mampu melakukan gerakan.

3. Deformitas dapat disebabkan oleh pergeseran fragmen pada

eksremitas. Deformitas dapat di ketahui dengan

14

membandingkan dengan ekstremitas normal. Ekstremitas tidak

dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot

bergantung pada integritas tulang tempat melengketnya obat.

4. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi

akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda

ini baru terjadi setelah beberapa jam atau beberapa hari setelah

cedera.

2. Tanda pasti fraktur

1. Gerakan abnormal (“false movement”), gerakan yang pada

keadaan normal tidak terjadi.

2. Deformitas akibat fraktur, umumnya pemendekan tulang,

karena kontraksi otot yang melekat diatas dan dibawah tempat

fraktur.

3. Tulang ekspose karena robekan kulit dan otot akibat

diskontinuitas kulit.

4. Krepitasi yaitu pada saat ekstremitas diperiksa dengan tangan,

teraba adanya derik tulang. Krepitasi yang teraba akibat

gesekan antar fragmen satu dengan lainnya.

Pada pemeriksaan harus diperhatikan keutuhan faal nervus radialis, nervus

ulnaris, nervus medianus, arteri brakhialis, arteri radialis dan arteri ulnaris. Saat

pemeriksaan apakah ia dapat melakukan dorsofleksi pergelangan tangan atau

ekstensi dan fleksi jari-jari tangan.

4. Fraktur Distal Radius

4.1 Anatomi Distal Radius

Radius distal terdiri dari atas tulang metaphysis (Cancellous), Scaphoid

facet dan Lunate Facet, dan Sigmoid notch, bagian dari metaphysis melebar

kearah distal, dengan korteks tulang yang tipis pada sisi dorsal dan radial.

Permukaan artikular memiliki permukaan cekung ganda untuk artikulasi dengan

baris karpal proksimal (skafoid dan fossa lunate), serta kedudukan untuk artikulasi

dengan ulna distal. 80 % dari beban aksial didukung oleh radius distal dan 20%

ulna dan kompleks fibrocartilage segitiga / Triangular Fibrocartilage Complex

15

(TFCC) yang terdiri dari Triangular Fibricartilage Discus (TFC), Radioulnar

ligaments (RUls), Ulnocarpal ligaments (Uls).

Radius distal mengandung permukaan sendi yaitu : facet skafoid,facet

lunatum,sigmoid notch. Skafoid merupakan sisi lateral dari distal radius, sisi

medial dari distal radius yaitu sigmoid notch dan facet lunatum. Distal radius

memiliki banyak ligamen untuk mempertahakan posisi maupun gerakan

pergelangan tangan, di mana ligamen ini seringkali tetap utuh meskipun terjadi

fraktur distal radius, sehingga dapat digunakan untuk reduksi fraktur

(ligamentotaxis). (Egol KA, Koval KJ, 2015)

Gambar 2.6 Anatomi Radius Distal (Egol KA, Koval KJ, 2015)

DRUJ ( Distal Radioulnar Joint )

Sisi distal dari ulna berartikulasi dengan radius distal dan merupakan

tempat melekatnya kompleks ligamentum triangular fibrocartilage.

Radius distal terbagi menjadi 3 kolum, yaitu :

1. Kolum lateral

2. Kolum medial : terbagi menjadi sisi dorsal dan sisi medial

Kedua kolum ini berkorelasi secara anatomis dengan facet dari tulang schapoid

dan facet dari tulang lunatum.

16

4.2 Definisi

Fraktur radius distal adalah salah satu dari macam fraktur yang biasa

terjadi pada pergelangan tangan. Umumnya sering terjadi karena jatuh dalam

keadaan tangan menumpu dan biasanya terjadi pada anak-anak dan lanjut usia.

Bila seseorang jatuh dengan tangan yang menjulur, tangan akan tiba-tiba menjadi

kaku, dan kemudian menyebabkan tangan memutar dan menekan lengan bawah.

Jenis luka yang terjadi akibat keadaan ini tergantung usia penderita. Pada anak-

anak dan lanjut usia, akan menyebabkan fraktur tulang radius. Fraktur radius

distal merupakan 15 % dari seluruh kejadian fraktur pada dewasa.

Abraham Colles adalah orang yang pertama kali mendeskripsikan fraktur

radius distal pada tahun 1814 dan sekarang dikenal dengan nama fraktur Colles.

Ini adalah fraktur yang paling sering ditemukan pada manula, insidensinya yang

tinggi berhubungan dengan permulaan osteoporosis pasca menopause. Karena itu

pasien biasanya wanita yang memiliki riwayat jatuh pada tangan yang terentang.

Biasanya penderita jatuh terpeleset sedang tangan berusaha menahan badan dalam

posisi terbuka dan pronasi. Gaya akan diteruskan ke daerah metafisis radius distal

yang akan menyebabkan patah radius 1/3 distal di mana garis patah berjarak 2 cm

dari permukaan persendian pergelangan tangan.

Fragmen bagian distal radius dapat terjadi dislokasi ke arah dorsal maupun

volar, radial dan supinasi. Gerakan ke arah radial sering menyebabkan fraktur

avulsi dari prosesus styloideus ulna, sedangkan dislokasi bagian distal ke dorsal

dan gerakan ke arah radial menyebabkan subluksasi sendi radioulnar distal.

Komplikasi yang sering terjadi adalah kekakuan dan deformitas (perubahan

bentuk), jika pasien mendapat penanganan terlambat. (Egol KA, Koval KJ, 2015)

4.3 Epidemiologi

Fraktur distal radius adalah salah satu jenis fraktur yang paling sering

terjadi pada ekstremitas superior yaitu sebesar 8-15% dari seluruh trauma pada

tulang yang terjadi pada orang dewasa (Meena S, dkk, 2014). Angka kejadian

fraktur distal radius yang dilaporkan di Amerika Serikat yaitu 650.000 kasus

setiap tahunnya. Insiden terjadinya fraktur distal radius pada orang tua seringkali

17

berhubungan dengan osteopenia, dan semakin bertambah seiring dengan

meningkatnya usia.

Pada laki laki yang berusia lebih dari 35 tahun, didapatkan angka kejadian

90 per 100.000 populasi setiap tahunnya, pada wanita yang berusia kurang dari 40

tahun didapatkan angka kejadian 368 per 100.000 populasi setiap tahun,

sedangkan pada wanita yang berusia lebih dari 40 tahun didapatkan angka

kejadian 1150 per 100.000 populasi setiap tahun. Fraktur radius distal yang terjadi

pada usia muda, disebabkan oleh trauma. Baik karena kecelakaan lalu lintas

ataupun terjatuh dari ketinggian. Faktor resiko fraktur radius distal pada orang tua

termasuk penurunan tulang mineral, jenis kelamin perempuan, ras kulit putih,

riwayat keluarga, dan menopause dini. (Egol KA, Koval KJ, 2015)

4.4 Patofisiologi

Pada kebanyakan aktifitas, sisi dorsal dari radius distal cenderung

mengalami tension, sisi volar dari radius distal cenderung mengalami kompresi,

hal ini disebabkan oleh bentuk integritas dari korteks pada sisi distal dari radius,

dimana sisi dorsal lebih tipis dan lemah sedangkan pada sisi volar lebih tebal dan

kuat. Beban yang berlebihan dan mekanisme trauma yang terjadi pada

pergelangan tangan akan menentukan bentuk garis fraktur yang akan terjadi.

Lebih dari 68 persen dari fraktur pada radius distal dan ulna memiliki korelasi

dengan cedera jaringan lunak, seperti robekan parsial dan total dari TFCC,

ligament schapolunatum, dan ligament lunotriquetral.

Mekanisme trauma fraktur distal radius pada dewasa muda yaitu jatuh dari

ketinggian, kecelakaan lalu lintas, maupun cedera pada olahraga. Pada dewasa

tua, fraktur distal radius dapat terjadi dari mekanisme dengan tenaga yang kecil

seperti terjatuh saat sedang berdiri atau berjalan (fragile fracture). Mekanisme

yang paling sering terjadi adalah jatuh dengan posisi dorsofleksi pada pergelangan

tangan dengan sudut bervariasi, seringkali antara 40-90 derajat. Trauma dengan

energi tinggi yang diakibatkan oleh kendaraan bermotor dapat menyebabkan

fraktur kominutif atau displaced pada distal radius. (Egol KA, Koval KJ, 2015)

18

4.5 Pemeriksaan klinis dan Radiologis

Pasien seringkali datang dengan deformitas dan pergeseran sendi pada

pegelangan tangan yaitu pergeseran sendi (displacement) ke arah dorsal pada

fraktur Colles dan Barton dan volar pada fraktur Smith. Pemeriksaan fisik juga

menunjukkan adanya bengkak pada pergelangan tangan yang berwarna

kemerahan, nyeri tekan, nyeri saat digerakkan, dengan pergerakan pergelangan

tangan yang terbatas. Siku dan bahu pada sisi yang sama juga harus dievaluasi

untuk menyingkirkan adanya cedera penyerta. Pemeriksaan yang teliti dan

menyeluruh juga harus dikerjakan terutama untuk melihat fungsi dari N.

Medianus. Gejala kompresi pada carpal tunnel sering didapatkan yaitu sebesar 13-

23% yang disebabkan oleh traksi oleh energi saat hiperekstensi dari pergelangan

tangan, trauma langsung dari fragmen fraktur, hematoma, atau peningkatan

tekanan di dalam kompartemen. (Egol KA, Koval KJ, 2015)

Posisi Anteroposterior dan Lateral dari wrist joint/pergelangan tangan

harus dilakukan. Bahu atau siku juga harus dievaluasi radiologi foto pergelangan

tangan kontralateral juga biasa dilakukan untuk dapat membantu menilai sudut

ulnar varians dan sudut scapholunate. Computed tomography scan dapat

membantu untuk menunjukkan tingkat keterlibatan intraartikular. (Egol KA,

Koval KJ, 2015)

Penilaian Radiologi normal :

. Radial Inclination : rata-rata 23 derajat (kisaran, 13-30 derajat).

. Radial Length : rata-rata 11 mm (rentang, 8 sampai 18 mm).

. Palmar (volar) tilt : rata-rata 11 sampai 12 derajat (kisaran, 0-28 derajat)

19

Gambar 2.7 Penilaian radiologi normal radius distal (Egol KA, Koval KJ, 2015)

4.6 Klasifikasi Fraktur Distal Radius

Gambar 2.8 Klasifikasi Mayo Klinik

Klasifikasi Fernandez : (Egol KA, Koval KJ, 2015)

20

Gambar 2.9 Klasifikasi Frykman (Egol KA, Koval KJ, 2015)

21

Gambar 2.10 Klasifikasi Eponimic fraktur distal radius dan ulna (Egol

KA, Koval KJ, 2015)

22

4.6.1 Fraktur Colles

Fraktur ekstraartikular dan inraartikular pada distal radius yang

menunjukkan tanda angulasi ke arah dorsal (apex volar), pergeseran ke

arah dorsal, pemendekan tulang radius. (Egol KA, Koval KJ, 2015)

Fraktur ini sering terjadi pada usia di atas 50 tahun, wanita lebih sering

dibandingkan laki-laki dengan karakteristik garis fraktur transversal utama

dengan jarak 2 cm dari distal radius, avulsi dari prosesus styloid ulna,

permukaan sendi mengalami angulasi 15 derajat ke arah anterior

pergelangan tangan. Deformitas yang terjadi disebut sebagai dinner fork

deformity yaitu pergeseran radius kea rah posterior dan kemiringan

fragmen fraktur ke arah posterior. (Salter R.B, 1999)

Gambar 2.11 Fraktur Colles

4.6.2 Fraktur Smith

Fraktur dengan gambaran angulasi ke arah volar (apex dorsal) dari distal

radius dengan garden spade deformity atau pergeseran ke arah volar dari

distal radius. Mekanisme jatuh dengan posisi pergelangan tangan fleksi

dan seringkali tidak stabil. Fraktur ini memerlukan reduksi terbuka dan

fiksasi internal karena seringkali tidak adekuat dengan reduksi tertutup.

(Egol KA, Koval KJ, 2015). Fraktur ini sering didapatkan pada dewasa

muda yang merupakan cedera pada posisi pronasi. Fraktur pada sepertiga

distal radius sering disertai dengan dislokasi distal persendian radio ulnar

23

yang disebut fraktur Galeazzi, maupun dislokasi proksimal persendian

radioulnar yang disebut fraktur Monteggia. (Salter R.B, 1999)

Gambar 2.12 Fraktur Smith dan Colles

4.6.3 Fraktur Barton

Fraktur dan dislokasi atau subluksasi pada pergelangan tangan di mana

terjadi pergeseran dari distal radius yang seringkali kea rah volar.

Mekanisme cedera adalah jatuh dengan posisi pergelangan tangan

dorsofleksi dengan lengan bawah pada posisi pronasi. Fraktur ini tidak

stabil dan memerlukan reduksi terbuka dan fiksasi internal untuk

mendapatkan posisi anatomis yang stabil. (Egol KA, Koval KJ, 2015)

Gambar 2.13 Fraktur Volar Barton

24

Gambar 2.14 Perbandingan Fraktur Colles, Smith dan Barton

4.6.4 Fraktur Chauffeur/ Hutchinson/ Fraktur radial dan styloid

Fraktur ini merupakan fraktur avulsi dengan ligament ekstrinsik menempel

pada fragmen styloid akibat sekunder dari trauma. Mekanisme trauma

sebagai akibat kompresi scaphoid pada styloid dengan posisi pergelangan

tangan dorsofleksi dan deviasi ulnar. Hal ini dapat terjadi pada seluruh

styloid atau hanya pada sisi dorsal atau volar. Cedera lain yang menyertai

diantaranya adalah cedera ligament intercarpal (scapholunate dissociation,

perilunate dislocation). Pengobatan dnegan menggunakan reduksi terbuka

dan fiksasi internal.

25

Gambar 2.15 Fraktur Colles, Smith, Chauffeur

5. Tata Laksana Fraktur Distal Radius

Gambar 2.16 Bagan Penanganan Fraktur Radius Distal

26

5.1 Non Operatif

Faktor-faktor yang mempengaruhi keberhasilan pengobatan yaitu faktor

local (kualitas tulang, cedera jaringan lunak. Fraktur kominutif, fraktur dislokasi,

dan energi yang menyebabkan trauma ), faktor pasien (usia, gaya hidup,

pekerjaan, tangan yang dominan, riwayat penyakit dahulu, cedera lain yang

menyertai).

Pada dasarnya semua jenis fraktur harus dikerjakan reduksi tertutup

kecuali bila ada indikasi untuk dilakukan dengan reduksi terbuka. Reduksi fraktur

sangat membantu untuk mengurangi edema pasca trauma, mengurangi nyeri, dan

memperbaiki kompresi N. Medianus. Indikasi dilakukan reduksi tertutup adalah

fraktur non displaced atau fraktur dengan pergeseran minimal, fraktur displaced

dengan pola fraktur yang stabil yang dievaluasi dengan pemeriksaan penunjang,

pasien usia tua dengan resiko tinggi dilakukan operasi.

Imobilisasi cast/gyps, diindikasikan untuk :

Nondisplaced atau patah tulang radius dengan pergeseran minimal.

Displaced fraktur dengan pola fraktur yang stabil diharapkan dapat sembuh

dalam posisi radiologi yg acceptable/dapat diterima.

Dapat juga digunakan blok hematom dengan menggunakan analgetik, berupa

lidocain, ataupun juga berupa sedasi.

Hematoma block dengan sedasi intravena dan bier block dapat digunakan

sebagai analgesia untuk reduksi tertutup. Teknik reduksi tertutup yaitu :

Fragmen distal diposisikan hiperekstensi

Dikerjakan traksi untuk mendekatkan jarak fragmen distal dan proksimal

dengan sedikit tekanan pada radius distal

Pemasangan Long arm splint dengan posisi pergerangan netral atau sedikit

fleksi

Hindari posisi yang berlebihan pada pergelangan tangan

Posisi lengan bawah yang ideal, waktu imobilisasi yang diperlukan dan kebutuhan

long arm cast masih merupakan kontroversi, di mana dari beberapa penelitian

27

menyebutkan tidak ada metode yang paling superior. Posisi fleksi yang berlebihan

harus dihindari karena hal ini akan menyebabkan peningkatan tekanan kanal pada

carpal yang selanjutnya dapat meyebabkan kompresi N Medianus. Fraktur yang

memerlukan posisi fleksi maksimal pada pergelangan tangan merupakan suatu

indikasi untuk operasi terbuka dan fiksasi internal. Cast harus dipertahankan

selama 6 minggu atau sampai pemeriksaan radiologis menunjukkan suatu fraktur

union. Pemeriksaan radiologi secara berkala diperlukan untuk evaluasi dan

menghindari terjadinya kesalahan maupun komplikasi yang dapat terjadi. (Egol

KA, Koval KJ, 2015)

Gambar 2.17 Teknik Reduksi Tertutup pada Fraktur Distal Radius

5.2 Operatif

Indikasi dilakukan tindakan operatif pada pasien fraktur distal radius di

antaranya adalah : (Egol KA, Koval KJ, 2015)

Cedera dengan energi tinggi

Reduksi dengan secondary loss

Kominutif artikuler, step off, atau adanya gap

Kominutif metafieal atau hilangnya fragmen tulang

Fraktur terbuka

Hilangnya volar buttress dengan pergeseran

28

Disertai dengan fraktur carpal

Disertai dengan neurovascular atau cedera pada tendon

Fraktur distal radius bilateral

Adanya kelainan atau kelemahan pada ekstremitas kontralateral

Adanya kelainan pada DRUJ

Teknik operasi pada fraktur distal radius dapat dikerjakan baik pada sisi

volar, dorsal maupun radial. Pada teknik volar, operasi dikerjakan melalui dasar

dari tendon fleksor carpi radialis dengan elevasi dari M. Pronator Quadratus.

Ligamen transversus carpal dapat dibebaskan dengan melakukan insisi bila

terdapat kompresi pada N Medianus. Teknik dorsal digunakan untuk mengurangi

dan menstabilisasi fragmen dorsal. Teknik radial digunakan unruk menstabilkan

fragmen styloid. (Egol KA, Koval KJ, 2015)

5.2.1 Percutaneous pinning

Teknik ini digunakan untuk fraktur ekstrartikular atau fraktur pada dua sisi

intraarticular. Teknik ini menggunakan Kirschner wire pada daerah fraktur dari

styloid radius ke arah proksimal, dari dorsoulnar ke fragmen distal radius ke arah

proksimal. Percutaneous pinning seringkali digunakan bersama dengan short arm

cast atau fiksasi eksterna. Pin dapat dilepas 6 sampai 8 minggu pasca operasi,

sedangkan cast tetap dipertahankan hingga 2-3 minggu setelahnya.

Gambar 2.18 Teknik Percutaneus Pinning

29

5.2.2 Fiksasi eksternal

Teknik yang digunakan dinatarnya adalah spanning (bridging) external fixation

dan non-spanning (non-bridging) external fixation. Penggunaan fiksasi eksternal

dapat sulit mencegah terjadinya kemiringan maupun pergeseran pada sisi palmar

seiring dengan berjalannya proses penyembuhan terutama pada fraktur kominutif

pada tulang osteopenic, sehingga diperlukan fiksasi dengan K wire atau bone

graft sebagai fiksasi tambahan. Fiksasi eksternal dipertahankan hingga 6s ampai 8

minggu.

Gambar 2.19 Teknik Reduksi tertutup dan Fiksasi Eksternal

5.2.3 Reduksi terbuka dan fiksasi interna

Teknik ini dapat menggunakan dorsal platting, volar non-locked platting, volar

locked platting, fragment specific platting

30

Gambar 2.20 Teknik Reduksi Terbuka dan Fiksasi Internal

5.2.4 Fiksasi intramedullary

Teknik ini dilaporkan memberikan hasil yang cukup baik dengan menggunakan

locking screws yang ditempatkan pada styloid radius untuk tata lakana fraktur

simple

Gambar 2.21 Fiksasi Intramedullary

5.2.5 Fiksasi tambahan

Fiksasi tambahan dapat dikerjakan dengan menggunakan autograft, allograft

maupun graft sintetik.

(Egol KA, Koval KJ, 2015)

31

6. Komplikasi

6.1 Komplikasi Awal

Komplikasi awal merupakan komplikasi yang terjadi setelah cedera,

diantaranya (Kenneth. et al, 2002)

1. Cedera vaskuler

Jika ada tanda-tanda insufisiensi vaskuler pada ekstremitas,

kerusakan arteri brakhialis harus disingkirkan. Angiografi akan

memperlihatkan tingkat cedera. Hal ini merupakan kegawatdaruratan,

yang memerlukan eksplorasi dan perbaikan langsung ataupun cangkok

(grafting) vaskuler. Pada keadan ini internal fixation dianjurkan.

2. Cedera saraf

Cedera saraf yang paling sering terjadi adalah cedera N Medianus,

di mana tata laksana cedera ini masih kontroversial. Lesi N Medianus

komplit tanpa disertai perbaikan memerluka eksplorasi operatif. Lesi N

Medianus setelah melakukan reduksi, harus segera melepaskan splint

dan pergelangan tangan diposisikan pada posisi netral, jika tidak ada

perbaikan harus dipertimbangkan untuk melakukan eksplorasi dan

membebaskan carpal tunnel. Lesi inkomplet merupakan indikasi relatif

untuk membebaskan carpal tunnel.

3. Infeksi

Infeksi luka pasca trauma sering menyebabkan osteitis kronik.

Osteitis tidak mencegah fraktur mengalami union, namun union akan

berjalan lambat dan kejadian fraktur berulang meningkat.

Jika ada tanda-tanda infeksi akut dan pembentukan pus, jaringan

lunak disekitar fraktur harus dibuka dan didrainase. Pilihan antibiotik

harus disesuaikan dengan hasil sensitivitas bakteri.

External fixation sangat berguna pada kasus ini, namun jika

intramedullary nail sudah terlanjur digunakan dan terfiksasi stabil, nail

tidak perlu dilepas.

32

6.2 Komplikasi Lanjut (Kenneth. et al, 2002)

1. Malunion dan Non-Union

Fraktur transversa kadang membutuhkan waktu beberapa bulan

untuk menyambung kembali, terutama jika traksi digunakan berlebihan

(penggunaan hanging cast jangan terlalu berat). Penggunaan teknik

yang sederhana mungkin dapat menyelesaikan masalah, sejauh ada

tanda-tanda pembentukkan kalus (callus) cukup baik dengan

penanganan tanpa operasi, tetapi ingat untuk tetap membiarkan bahu

tetap bergerak. Tingkat non-union dengan pengobatan konservatif pada

fraktur energi rendah kurang dari 3%. Fraktur energi tinggi segmental

dan fraktur terbuka lebih cenderung mengalami baik delayed union dan

non-union.

Intermedullary nailing menyebabkan delayed union, tetapi jika

fiksasi rigid dapat dipertahankan tingkat non-union dapat tetap dibawah

10%.

2. Osteoarthritis pasca trauma

Hal ini dapat terjadi akibat cedera pada persendian radiocarpal dan

radioulnar, pemasangan intraarticular screw pada saat durante operasi.

3. Stiffness pada jari, pergelangan tangan, dan siku

Komplikasi ini timbul akibat imobilisasi jangka panjang dengan

menggunakan cast maupun dengan fiksasi eksternal, sehingga hal ini

menunjukkan pentingnya mobilisasi agresif pada siku dan jari,

meskipun pergelangan tangan tetap dipertahankan stabil.

4. Komplikasi lainnya

reflex sympathetic dystrophy, pin tract infection, wrist and finger

stiffmess, fracture a pim site, neuritis radial

5. Ruptur tendon terutama tendon ekstensor pollicis longus

Kompliksi ini dapat terjadi di awal maupun lanjut dari pasca operasi.

Degenerasi pada tendon, dapat menyebabkan disrupsi vascular pada

tendon sheath sehingga dapat menyebabkan kerusakan pada tendon.

6. Midcarpal instability

(Egol KA, Koval KJ, 2015)

33

BAB III

LAPORAN KASUS

Perempuan, 22 tahun mengeluh nyeri pada pergelangan tangan kanan

sejak 8 jam sebelum datang ke rumah sakit setelah mengalami kecelakaan lalu

lintas. Pasien juga mengeluhkan sulit menggerakkan pergelangan tangan

kanannya. Adanya riwayat tidak sadar selama 5 menit, tidak ada mual dan

muntah. Pasien dirujuk dari Rumah Sakit Kasih Ibu Gianyar dengan diagnose

frakur depressed os temporal dan fraktur basis cranii dengan fraktur radius distal

kanan. Riwayat operasi sebelunnya disangkal. Riwayat penyakit dahulu disangkal.

Primary Survey:

Airway : Clear

Breathing : Spontaneous, RR 20x/min

Circulation : BP: 130/85 mmHg PR: 90x/min

Disability : Alert

Secondary Survey

GCS : E4V5M6

Head : cephalhematome (-)

Neck : Tenderness (-), bruise (-), step off (-)

Eye : RP +/+ isokor, conjunctiva pale -/-

ENT : Otorrhea +/+, rhinorrhea -/-

Maxillofacial : Bruise (-), swelling (-), malocclusion (-)

Thorax :

Insp : Symetric , bruise (-)

Palp : Tenderness (-), crepitation (-)

Perc : Sonor/sonor

Aus : S1S2 single reguler murmur (-)

Po: Ves +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen:

Insp : Bruise (-), distension (-)

Aus : BS (+)

34

Palp : defans (-)

Per : tymphani

Pelvis : Bruise (-), Tenderness (-), Stable Pelvis

Thoracolumbal : bruise (-), stepoff (-), midline tenderness (-)

Extremities : Warm

Evaluasi pada ekstremitas atas kanan di dapatkan, klinis seperti di

tampilkan jelas di pada Gambar 3.1.

Inspeksi : edema pergelangan tangan kanan, didapatkan pula deformitas

dengan angulasi ke arah dorsal

Palpasi : Didapatkan nyeri pada pergelangan tangan dengan krepitasi,

pulsasi arteri radialis dan ulnaris kuat, capillary refil time kurang dari 2

detik.

Pergerakan : dengan Range of Movement terbatas oleh nyeri.

Gambar 3.1 Foto klinis pasien

Dilakukan pengambilan assesment pada pasien tersebut di atas dengan

fraktur tertutup distal radius dan fraktur basis cranii, kemudian dilakukan foto x-

ray humerus kiri dengan posisi anteroposterior (AP) dan lateral pada 2 Oktober

2018 (Gambar 3.2). Didapatkan gambaran fraktur distal radius Frykmann 8

intraarticuler radiocarpal dan DRUJ

35

Gambar 3.2. Humerus sinistra x-ray dengan posisi anteroposterior (AP) and lateral

Gambar 3.3 CT scan kepala (2/10/2018)

36

Pasien didiagnosa dengan fraktur distal radius Frykman 8 dengan cedera

kepala ringan, fraktur basis cranii, dan fraktur depressed os temporal. Tatalaksana

dengan pemberian analgetika, reduksi tertutup dengan GA dengan imobilisasi

long arm cast, sedangkan dari Bedah Saraf dengan debridement dan rekonstruksi

elevasi.

Pasca reduksi dilakukan edukasi pada pasien mengenai :

1. Cast harus dipertahankan selama 6 minggu atau sampai

pemeriksaan radiologis menunjukkan suatu fraktur union

(menyatu).

2. Melatih jari-jari tangan untuk mengurangi bengkak dan kekakuan

(stiffness)

3. Latihan isometrik untuk siku dan bahu

4. Kontrol gips 10 hari atau bila kendor karena dapat menyebabkan

lepasnya fraktur

5. Menjelaskan komplikasi-komplikasi yang dapat terjadi.

6. Pemeriksaan radiologi secara berkala diperlukan untuk evaluasi

dan menghindari terjadinya kesalahan maupun komplikasi yang

dapat terjadi.

Gambar 3.6 Gambaran klinis pasca Reduksi Tertutup dan Imobilisasi dengan

Short Arm Cast (SAC)

37

Gambar 3.5 Rontgen Wrist AP Lateral pasca Reduksi Tertutup dan Imobilisasi

dengan Short Arm Cast (SAC)

38

DAFTAR PUSTAKA

Apley, A. 1995. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley. Widya Medika:

Jakarta.

Bloch, B. 1996. Fraktur dan Dislokasi. Yayasan essentica Medica :Yogyakarta p.

1028-1030

Egol, KA, 2015. Handbook of Fractures 5th

Edition. Wolters Kluwer Health : New

York.

Elis Harorld, 2006, Part 3: Upper Limb, The Bones and Joint of the Upper Limbs;

In: Clinical Anatomy Eleventh Edition (e-book); Blackwell Publishing; Oxford

University; p 169-170

Mansjoer A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid II. Medika Aesculapius

FKUI : Jakarta

Paulsen F; Waschke J. 2011. Sobotta Atlas of Human Anatomy 15th

Edition.

Elsevier : Canada.

Rasjad C.2007. Pengantar Bedah Ortopedi. PT. Yarsef Watampone : Jakarta. Hal

380-395.

Robinson, L.R,. 2000. Traumatic injury to peripheral nerves. MuscleNerve vol

23:863–73.

Salter, RB, 1999. Textbook of Disorders and Injuries of The Musculoskeletal

System. Williams and Wilkins : Philadelphia.

Santoso M.W.A, Alimsardjono H dan Subagjo; 2002; Anatomi Bagian I, Penerbit

Laboratorium Anatomi-Histologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga;

Surabaya

Wim de Jong & Sjamsuhidajat R. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi ke 2 .EGC :

Jakarta.