CLOSED FRAKTUR AVULSI GREATER TUBEROCITY

HUMERUS DEXTRA

I. FRAKTUR

I.1. Definisi

Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan

epifisis, baik yang bersifat total maupun yang parsial.

I.2. Etiologi

Penyebab fraktur diantaranya:

- Trauma

Trauma langsung

Trauma tidak langsung

- Fraktur Patologis

Fraktur yang disebabkan karena proses penyakit seperti osteoporosis, kanker

tulang dan lain-lain

I.3. Klasifikasi

Klasifikasi Etilogis

- Fraktur traumatik : terjadi karena trauma yang tiba-tiba

- Fraktur patologis : terjadi karena kelemahan tulang sebelumnya akibat

kelainan patologis di dalam tulang

- Fraktur stres : terjadi karena adanya trauma yang terus-menerus pada suatu

tempat tertentu

Klasifikasi Klinis :

- Fraktur tertutup (simple fracture) : suatu fraktur yang tidak mempunyai

hubungan dengan dunia luar

- Fraktur terbuka (compound fracture) : fraktur yang mempunyai hubungan

dengan dunia luar melalui luka pada kulit dan jaringan lunak, dapat

berbentuk from within (dari dalam) atau from without (dari luar)

1

- complicated fracture : fraktur yang disertai dengan komplikasi

neurovaskuler, kerusakan visceral, ligament dan otot. Fraktur intraartikuler

merupakan salah satu contohnya.

- uncomplicated fracture : fraktur yang kerusakan jaringan sekitarnya

minimal

Klasifikasi radiologis :

- Lokalisasi : diafisial, metafisial, intra-artikuler, fraktur dengan dislokasi

- Konfigurasi : transversal, oblik, spiral, Z, segmental, komunutif, baji, avulsi,

depresi, impaksi, pecah (burst), epifisisi

- Ekstensi : total, tidak total, buckle atau torus, garis rambut, green stick.

- Hubungan antar fragmen : tidak bergeser (undisplaced), bergeser

(displaced). Begeser dapat terjadi dalam 6 cara yaitu ; bersampingan,

angulasi, rotasi, distraksi, overriding, impaksi

Klasifikasi berdasarkan kestabilan :

- Fraktur stabil : fraktur yang tidak memiliki tendensi untuk bergeser setelah

reduksi.

- Fraktur tidak stabil : fraktur yang memiliki tendensi bergeser setelah

reduksi.

Klasifikasi mekanisme trauma :

- Langsung. Fraktur yang ditandai dengan terjadinya patah tulang ditempat

trauma tersebut, kerusakan jaringan lunak dan biasanya garis fraktur

transversal atau kominutif.

- Tidak langsung. Fraktur yang tidak pada tempat trauma tersebut sedangkan

jaringan lunak bervariasi kerusakannya.

I. 4. Penyembuhan fraktur

Proses penyembuhan fraktur pada tulang kortikal terdiri atas 5 fase :

a. Fase hematoma

Bila terjadi fraktur, maka pembuluh darah kecil yang melewati

kanalikuli dalam sistem Haversian mengalami robekan pada daerah fraktur

2

dan akan membentuk hematom diantara kedua sisi fraktur. Hematom yang

besar diliputi oleh periostium. Periostium akan terdorong dan dapat

mengalami robekan akibat tekanan hematom yang terjadi sehingga dapat

terjadi ekstravasasi darah ke dalam jaringan lunak. Osteosit dengan

lakunanya yang terletak beberapa millimeter dari daerah fraktur akan

kehilanagan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu daerah cincin

avaskuler tulang yang mati pada sisi-sisi tulang yang mati, segera setelah

trauma.

b. Fase proliferasi seluler subperiosteal dan endosteal

Pada saat ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu

reaksi penyembuhan.

c. Fase pembentukan kalus (fase union secara klinis)

d. Fase konsolidasi (fase union secara radiologik)

e. Fase remodelling

I. 5.Waktu penyembuhan fraktur

Waktu penyembuhan fraktur bervariasi secara individual dan berhubungan dengan

beberapa faktor :

a. Umur penderita

Waktu penyembuhan tulang pada anak-anak jauh lebih cepat

daripada orang dewasa. Hal ini terutama disebabkan karena aktivitas

proses osteogenesis pada periosteum dan endosteum dan juga

berhubungan dengan proses remodeling tulang yang pada bayi sangat aktif

dan makin berkurang bila umur bertamabah.

b. Lokalisasi dan konfigurasi fraktur

Fraktur metafisis penyembuhannya lebih cepat daripada diafisis.

Fraktur transversal lebih lambat penyembuhannya dibandingkan dengan

fraktur obliq karena kontak yang lebih banyak

c. Pergeseran awal fraktur

Fraktur yang tidak bergeser penyembuhannya dua kali lebih cepat

dibandingkan dengan fraktur bergeser

d. Vaskularisasi pada kedua fragmen

3

e. Reduksi dan imobilisasi

f. Waktu imobilisasi

g. Ruangan di antara kedua frgamen serta interposisi oleh jaringan lunak.

h. Faktor adanya infeksi

i. Cairan sinovia yang menghambat penyembuhan fraktur

j. Gerakan aktif dan pasif pada anggota gerak

Gerakan pada anggota gerak akan meningkatkan vaskularisasi

daerah fraktur. Tetapi gerakan yang dilakukan pada daerah fraktur tanpa

imobilisasi yang baik juga akan mengganggu vaskularisasi.

Penyembuhan fraktur fraktur berkisar antara 3 minggu sampai 4 bulan. Waktu

penyembuhan pada anak secara kasar setengah waktu penyembuhan orang

dewasa.

I.6. Diagnosis

A. Anamnesis

Biasanya penderita datang dengan suatu trauma (traumatic fraktur), baik

yang hebat maupun trauma yang ringan dan diikuti dengan ketidakmampuan

untuk menggunakan anggota gerak. Penderita biasanya datang karena adanya

nyeri, pembengkakkan, gangguan fungsi anggota gerak, deformitas, kelainan

gerak, krepitasi atau datan dengan gejala-gejala lain.

1. Riwayat penderita

Pada riwayat penderita dicantumkan dengan jelas data pribadi meliputi

nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, serta alamat yang jelas.

2. Keluhan utama

Beberapa keluhan yang membuat penderita datang untuk di periksa adalah:

Trauma

- waktu terjadinya trauma

- cara terjadinya trauma

- lokalisasi trauma

Nyeri

- lokasi nyeri

- gradasi nyeri

4

- intensitas nyeri, apakah nyeri berkurang waktu beraktivitas

- variasi sehari-hari, apakah pada waktu malam/pagi lebih nyeri atau

lebih baik

Kekakuan pada sendi

Pembengkakkan

Deformitas (kelainan bentuk)

- waktu, sejak deformitas terjadi

- perubahan, apakah deformitas makin bertambah setelah selang waktu

- karakteristik/sifat-sifat deformitas, apakah bertambah dengan adanya

inflamasi dan kekakuan sendi

- kecacatan

- herediter

- riwayat pengobatan

Ketidakstabilan sendi

Kelemahan otot

- waktu dan sifatnya, apakah terjadi secara tiba-tiba atau bertahap

- batas bagian tubuh yang mengalami kelemahan

- bersifat regenerasi atau spontan

- apakah disertai dengan kelainan sensoris

- apakah menimbulkan kecacatan

- riwayat pengobatan sebelumnya

Gangguan sensibilitas

Gangguan atau hilangnya fungsi

Jalan pincang

3. Riwayat penyakit sekarang

4. Riwayat penyakit dahulu

5. Riwayat keluarga

B. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan awal penderita, perlu diperhatikan adanya :

1. syok, anemia atau perdarahan

5

2. kerusakan pada organ-organ lain, misalnya otak, sumsum tulang belakang

atau organ-organ dalam rongga toraks, panggul dan abdomen

3. faktor predisposisi, misalnya pada fraktur patologis

Tanda-tanda fisik klasik yang umum dijumpai pada semua jenis fraktur

adalah berupa : nyeri tekan setempat, fungsio laesa, deformitas, mobilitas

abnormal, dan krepitasi.

Pemeriksaan lokal

Inspeksi (look)

Inspeksi dimulai ketika penderita memasuki ruangan periksa. Perhatikan

raut muka penderita, apakah terlihat kesakitan, cara berjalan, cara duduk, dan cara

tidur.

Bandingkan dengan bagian yang sehat

Perhatikan posisi anggota gerak

Lidah kering atau basah

Adanya tanda-tanda anemia karena perdarahan

Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk

membedakan fraktur tertutup atau terbuka

Ekstravasasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai

beberapa hari

Perhatikan adanya deformitas berupa angulasi, rotasi, dan

kependekkan

Lakukan survey pada seluruh tubuh apakah ada trauma pada

organ-organ lain

Perhatikan kondisi mental penderita

Palpasi (feel)

Yang perlu diperhatikan pada palpasi adalah :

Suhu kulit, biasanya suhu setempat meningkat

Nyeri tekan. Nyeri tekan yang bersifat superficial biasanya

disebabkan oleh kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur

pada tulang

Krepitasi. Dapat diketahui dengan cara perabaan dan harus

dilakukan secara hati-hati

6

Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma

Pengukuran tungkai terutama pada tungkai bawah untuk

mengetahui adanya perbedaan panjang tungkai

1. pergerakan (move)

Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakan secara aktif dan

pasif sendi proximal dan distal dari daerah yang mengalami trauma.

2. pemeriksaan neurologist

Berupa pemeriksaan saraf secara sensorik dan motorik serta gradasi

kelainan neurologis.

C. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan radiologis

1. foto polos

2. tomografi

3. CT scan

4. MRI

5. radioisotope scanning

Tujuan pemeriksaan radiologis :

Mempelajari gambaran normal tulang dan sendi

Konfirmasi adanya fraktur

Melihat sejauh mana pergerakan dan konfigurasi fragmen serta

pergerakannya

Menentukan teknik pengobatan

Menentukan apakah fraktur itu baru atau tidak

Menentukan apakah fraktur intra-artikuler atau ekstra-artikuler

Melihat adanya keaadan patologis lain pada tulang

Melihat adanya benda asing, misalnya peluru

Pemeriksaan radiologis didasarkan prinsip dua :

7

Dua posisi proyeksi, dilakukan sekurang-kurangnya yaitu pada antero-

posterior dan lateral

Dua sendi pada anggota gerak dan tungkai harus difoto, diatas dan

dibawah sendi yang mengalami fraktur

Dua anggota gerak. Pada anak-anak sebaiknya dilakukan foto pada

kedua anggota gerak terutama pada fraktur epifisis

Dua trauma, pada trauma yang hebat sering menyebabkan fraktur pada

dua daerah tulang. Misalnya pada fraktur calcaneus atau femur, maka

perlu dilakukan foto panggul dan tulang belakang.

Dua kali dilakukan foto. Pada fraktur tertentu misalnya fraktur tulang

skafoid, foto pertama biasanya tidak jelas sehingga diperlukan foto

berikutnya 10-14 hari kemudian.

Umumnya dengan foto polos sudah dapat ditegakan diagnosis fraktur,

tetapi perlu dinyatakan apakah fraktur terbuka/tertutup, tulang mana yang terkena

dan lokasinya, apakah sendi jiga mengalami fraktur serta bentuk fraktur itu

sendiri.

D. Penatalaksanaan

Ada empat konsep dasar dalam mengenai fraktur, yaitu :

1. Rekognisi

Rekognisi dilakukan dalam hal diagnosis dan penilaian fraktur.

Prinsipnyaadalah mengetahui riwayat kecelakaan, derajat keparahanya, jenis

kekuatan yang berperan dan deskripsi tentang peristiwa yang terjadi oleh

penderita sendiri.

2. Reduksi

Reduksi adalah usaha atau tindakan manipulasi fragmen-fragmen seperti

letak asalnya. Tindakan ini dapat dilaksanakan secara efektif di dialam ruang

gawat darurat atau ruang bidai gips. Untik mengurangi nyeri selama tindakan,

penderita dapat diberi narkotik IV, sedative atau blok saraf lokal.

3. Retensi

Setelah fraktur direduksi fragmen tulang harus dimobilisasi atau

dipertahankan dalam posisi dan kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan.

8

Immobilisasi dapat dilakukan dengan fiksasi eksterna atau interna. Metode fiksasi

eksterna meliputi gips, bidai, traksi dan teknik fiksator eksterna.

4. Rehabilitasi

Merupakan proses mengembalikan ke fungsi dan struktur semula dengan

cara melakukan ROM aktif dan pasif seoptimal mungkin sesuai dengan

kemampuan klien. Latihan isometric dan setting otot. Diusahakan untuk

meminimalkan atrofi disuse dan meningkatkan peredaran darah.

9

ILUSTRASI KASUS

Seorang pasien perempuan berumur 34 tahun masuk IGD RSUD DR.

Ahmad Moechtar Bukittinggi pada tanggal 11 Pebruari 2009 pukul 16.00 wib

dengan :

Primary survey :

Airway : Paten

Breathing : Baik, RR: 24x/menit

Circulation : Baik, nadi: 84x/menit, tensi: 120/80 mmHg

Disabilitiy : Alert, GCS 15

Secondary survey :

Keluhan utama :

Nyeri pada lengan kanan bila digerakkan sejak 2 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Nyeri pada lengan kanan bila digerakkan sejak 2 hari yang lalu

Awalnya pasien mengendarai motor karena hilang keseimbangan, pasien

dan motor terjatuh dengan posisi tangan kanan terimpit badan pasien

Tangan kanan dirasakan nyeri kemudian di bawa ke tukang urut.

Kemudian pasien merasa tangan kanan sakit bila digerakkan kemudian

pasien berobat ke poli RSAM

Mual muntah tidak ada

Kejang tidak ada

Keluar darah dari telinga, hidung dan tenggorok tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tidak pernah menderita patah tulang sebelumnya.

10

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada yang penting

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang Nadi : 84x/mnt

Kesadaran : GCS15 (E4 M6 V5) Nafas : 24 x/mnt

Tekanan darah : 120/80 mmHg Suhu : afebris

Status Generalis

Mata : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor Ø 3

mm

Leher : JVP 5-2 cmH20

Thorak

Jantung Inspeksi : Iktus tidak terlihat

Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : batas jantung normal

Auskultasi : irama murni, teratur, bising (-)

Paru Inspeksi : gerakan simetris kiri = kanan statis dan dinamis

Palpapasi : fremitus kiri=kanan

Perkusi : sonor

Auskultasi : bronkhovesikuler, ronki (-), wheezing (-)

Abdomen Inspeksi : tidak tampak membuncit

Palpasi : hepar dan lien tidak teraba

Auskultasi : BU (+) normal

Status Lokalis

Regio antebrakii dextra

11

Inspeksi : edem (-), deformitas (+), luka (+), hematom (+)

Palpasi : krepitasi (-), nyeri tekan (-), nyeri sumbu (+)

refilling kapiler baik, akral baik. Sensorik dan

motorik baik

Pemeriksaan Penunjang : rontgent AP dan lateral humerus dextra

Rontgen Toraks dan kepala

Diagnosa Kerja : Closed Fraktur avulsi greater tuberocity humerus dextra

Terapi Inisial : Ceftriaxon 1x1 gr IV

RL IVFD 30 tetes /menit

Rencana : Puasa

Periksa Laboratorium lengkap

Konsul anestesi

Inform consent

Pemasangan Open Reduction Internal Fixation (ORIF)

screwing

Dilakukan operasi pada pukul

D/ pre op : Closed fraktur avulsi greater tuberocity humerus

dextra

D/ post op : post ORIF screwing a.i Closed fraktur avulsi

greater tuberocity humerus dextra

Indikasi operasi : early mobilization

Nama operasi : ORIF screwing

Laporan :

Diberikan antibiotik pre op

Selanjutnya dilakukan anestesi umum

Dilakukan positioning, cleansing, drapping

12

Dilakukan insisi lateral approach (land mark) akromion

longitudinal

Insisi diperdalam lapis demi lapis

M. Deltoid di split kemudian dipasang maleolar, screw ukuran 50

mm

Luka operasi di cuci dengan NaCl 0,9 %

Luka operasi dijahit lapis demi lapis

Operasi selesai

Tindakan post op :

Rawat di RR

Observasi vital sign

Puasa sampai bising usus (+)

X Ray kontrol regio antebrakii dextra

Th/ post op :

Ceftriaxone 2x1 gr i.v

Inf. RL 30 tts/menit

Pronalges supp 2x1

DISKUSI

Telah dilaporkan sebuah kasus seorang pasien perempuan berusia 34 tahun

dengan diagnosa close fraktur avulsi greater tuberocity humerus dextra. Diagnosis

ditegakan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari

anamnesis awal masuk didapatkan Nyeri pada lengan kanan bila digerakkan sejak

2 hari yang lalu. Awalnya pasien mengendarai motor karena hilang

keseimbangan, pasien dan motor terjatuh dengan posisi tangan kanan terimpit

badan pasien

13

Tangan kanan dirasakan nyeri kemudian di bawa ke tukang urut.

Kemudian pasien merasa tangan kanan sakit bila digerakkan kemudian pasien

berobat ke poli RSAM . Terapi inisial berupa Ceftriaxon 1x1 gr IV , RL IVFD 30

tetes /menit

Dari pemeriksaan fisik ditemukan Regio antebrakii dextra tampak edem

(-), deformitas (+), luka (+), hematom (-). Pada palpasi krepitasi (-), nyeri tekan

(-), nyeri sumbu (+) refilling kapiler baik, akral baik. Sensorik dan motorik baik.

Dari rontgen foto tampak fraktur humerus

Pasien didiagnosa dengan closed fraktur avulsi greater tuberocity Humerus

dextra. Rencana terapi yang akan dilakukan pada pasien ini adalah pemasangan

open reduction internal fixation (ORIF).

14