PENDAHULUANSaat ini, penyakit muskuloskeletal telah menjadi masalah yang banyak dijumpai di pusat-pusat pelayanan kesehatan di seluruh dunia. Bahkan WHO telah menetapkan dekade ini (2000-2010) menjadiDekade Tulang dan Persendian 1. Dengan makin pesatnya kemajuan lalu lintas baik dari segi jumlah pemakai jalan, jumlah kendaraan, jumlah pemakai jasa angkutan dan bertambahnya jaringan jalan dan kecepatan kendaraan maka mayoritas kemungkinan terjadinya fraktur adalah akibat kecelakaan lalu lintas. Sementara trauma trauma lain yang dapat mengakibatkan fraktur adalah jatuh dari ketinggian, kecelakaan kerja, dan cedera olah raga.Sebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba tiba dan berlebihan, yang dapat berupa benturan, pemukulan, penghancuran, penekukan atau terjatuh dengan posisi miring, pemuntiran, atau penarikan. Akibat trauma pada tulang bergantung pada jenis trauma, kekuatan, dan arahnya. Kita harus dapat membayangkan rekonstruksi terjadinya kecelakaan agar dapat menduga fraktur yang dapat terjadi. Setiap trauma yang dapat mengakibatkan fraktur juga dapat sekaligus merusak jaringan lunak di sekitar fraktur mulai dari otot, fascia, kulit, tulang, sampai struktur neurovaskuler atau organ organ penting lainnya.Fraktur bukan hanya persoalan terputusnya kontinuitas tulang dan bagaimana mengatasinya, akan tetapi harus ditinjau secara keseluruhan dan harus diatasi secara simultan. Harus dilihat apa yang terjadi secara menyeluruh, bagaimana, jenis penyebabnya, apakah ada kerusakan kulit, pembuluh darah, syaraf, dan harus diperhatikan lokasi kejadian, waktu terjadinya agar dalam mengambil tindakan dapat dihasilkan sesuatu yang optimal.DEFINISI FRAKTUR DAN MEKANISME TRAUMAFraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh ruda paksa. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung, misalnya benturan pada lengan bawah yang menyebabkan patah tulang radius dan ulna, dan dapat berupa trauma tidak langsung, misalnya jatuh bertumpu pada tangan yang menyebabkan tulang klavikula atau radius distal patah2. Akibat trauma pada tulang tergantung pada jenis trauma, kekuatan dan arahnya. Trauma tajam yang langsung atau trauma tumpul yang kuat dapat menyebabkan tulang patah dengan luka terbuka sampai ke tulang yang disebut patah tulang terbuka. Patah tulang di dekat sendi atau mengenai sendi dapat menyebabkan patah tulang disertai luksasi sendi yang disebut fraktur dislokasi. 2GEJALA DAN TANDAManifestasi klinis fraktur adalah didapatkan adanya riwayat trauma, hilangnya fungsi, tanda-tanda inflamasi yang berupa nyeri akut dan berat, pembengkakan lokal, merah/perubahan warna, dan panas pada daerah tulang yang patah. Selain itu ditandai juga dengan deformitas, dapat berupa angulasi, rotasi, atau pemendekan, serta krepitasi. Apabila fraktur terjadi pada ekstremitas atau persendian, maka akan ditemui keterbatasan LGS (lingkup gerak sendi). Pseudoartrosis dan gerakan abnormal.3, 4. Tidak semua tanda dan gejala tersebut terdapat pada setiap fraktur, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis adalah pemeriksaan X-foto, yang harus dilakukan dengan 2 proyeksi yaitu anterior-posterior dan lateral. Dengan pemeriksaan X-foto ini dapat dilihat ada tidaknya patah tulang, luas, dan keadaan fragmen tulang. Pemeriksaan ini juga berguna untuk mengikuti proses penyembuhan tulang. 3, 5Diagnosis fraktur bergantung pada gejala, tanda fisik dan pemeriksaan sinar-x pasien. Biasanya pasien mengeluhkan mengalami cedera pada daerah tersebut. Bila berdasarkan pengamatan klinis diduga ada fraktur, maka perlakukanlah sebagai fraktur sampai terbukti lain. 4PEMBAGIAN FRAKTURFraktur berdasarkan derajat atau luas garis fraktur terbagi atas 3 :complete, dimana tulang patah terbagi menjadi dua bagian (fragmen) atau lebih, sertaincomplete(parsial). Fraktur parsial terbagi lagi menjadi:1. Fissure/Crack/Hairline tulang terputus seluruhnya tetapi masih tetap di tempat, biasa terjadi pada tulang pipih2. Greenstick Fracture biasa terjadi pada anak-anak dan pada os radius, ulna, clavicula, dan costae3. Buckle Fracture fraktur di mana korteksnya melipat ke dalamBerdasarkan garis patah/konfigurasi tulang dibagi menjadi 3 :1. Transversal garis patah tulang melintang sumbu tulang (80-100o dari sumbu tulang)2. Oblik garis patah tulang melintang sumbu tulang (100o dari sumbu tulang)3. Longitudinal garis patah mengikuti sumbu tulang4. Spiral garis patah tulang berada di dua bidang atau lebih5. Comminuted terdapat 2 atau lebih garis frakturBerdasarkan hubungan antar fragmen fraktur:a. Undisplace fragmen tulang fraktur masih terdapat pada tempat anatomisnyab. Displace fragmen tulang fraktur tidak pada tempat anatomisnya, terbagi atas:- Shifted Sideways menggeser ke samping tapi dekat- Angulated membentuk sudut tertentu- Rotated memutar- Distracted saling menjauh karena ada interposisi- Overriding garis fraktur tumpang tindih- Impacted satu fragmen masuk ke fragmen yang lainSecara umum, berdasarkan ada tidaknya hubungan antara tulang yang fraktur dengan dunia luar, fraktur juga dapat dibagi menjadi 2, yaitu fraktur tertutup dan fraktur terbuka. Disebut fraktur tertutup apabila kulit di atas tulang yang fraktur masih utuh. Sedangkan apabila kulit di atasnya tertembus dan terdapat luka yang menghubungkan tulang yang fraktur dengan dunia luar maka disebut fraktur terbuka, yang memungkinkan kuman dari luar dapat masuk ke dalam luka sampai ke tulang yang patah sehingga cenderung untuk mengalami kontaminasi dan infeksi.2, 6PROSES PENYEMBUHAN FRAKTURSecara ringkas tahap penyembuhan fraktur dibagi menjadi 5 tahap sebagai berikut4, 6 :1.Stadium Pembentukan Hematom :- Hematom terbentuk dari darah yang mengalir yang berasal dari pembuluh darah yang robek- Hematom dibungkus jaringan lunak sekitar (periosteum & otot)- Terjadi sekitar 1-2 x 24 jam2.Stadium Proliferasi Sel / Inflamasi :- Sel-sel berproliferasi dari lapisan dalam periosteum, sekitar lokasi fraktur- Sel-sel ini menjadi precursor osteoblast- Sel-sel ini aktif tumbuh ke arah fragmen tulang- Proliferasi juga terjadi di jaringan sumsum tulang- Terjadi setelah hari ke-2 kecelakaan terjadi3.Stadium Pembentukan Kallus :- Osteoblast membentuk tulang lunak (kallus)- Kallus memberikan rigiditas pada fraktur- Jika terlihat massa kallus pada X-ray berarti fraktur telah menyatu- Terjadi setelah 6-10 hari setelah kecelakaan terjadi4.Stadium Konsolidasi :- Kallus mengeras dan terjadi proses konsolidasi. Fraktur teraba telah menyatu- Secara bertahap menjadi tulang mature- Terjadi pada minggu ke 3-10 setelah kecelakaan.5 Remodeling :- Lapisan bulbous mengelilingi tulang khususnya pada lokasi eks fraktur- Tulang yang berlebihan dibuang oleh osteoklast- Pada anak-anak remodeling dapat sempurna, pada dewasa masih ada tanda penebalan tulang.Proses penyembuhan tulang sangat dipengaruhi oleh berbagai faktor, mencakup: usia, lokasi dan jenis fraktur, kerusakan jaringan sekitar fraktur, banyaknya gerakan pada fragmen fraktur, pengobatan, adanya infeksi atau penyakit lain yang menyertai (seperti diabetes mellitus), derajat trauma,gap antara ujung fragmen dan pendarahan pada lokasi fraktur. 6, 8PENATALAKSANAAN FRAKTUR 4, 6, 71. Penatalaksanaan secara UmumFraktur biasanya menyertai trauma. Untuk itu sangat penting untuk melakukan pemeriksaan terhadap jalan napas (airway), proses pernafasan (breathing) dan sirkulasi (circulation), apakah terjadi syok atau tidak. Bila sudah dinyatakan tidak ada masalah lagi, baru lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik secara terperinci. Waktu tejadinya kecelakaan penting ditanyakan untuk mengetahui berapa lama sampai di RS, mengingat golden period 1-6 jam. Bila lebih dari 6 jam, komplikasi infeksi semakin besar. Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis secara cepat, singkat dan lengkap. Kemudian lakukan foto radiologis. Pemasangan bidai dilakukan untuk mengurangi rasa sakit dan mencegah terjadinya kerusakan yang lebih berat pada jaringan lunak selain memudahkan proses pembuatan foto.2. Penatalaksanaan KedaruratanSegera setelah cedera, pasien berada dalam keadaan bingung, tidak menyadari adanya fraktur dan berusaha berjalan dengan tungkai yang patah, maka bila dicurigai adanya fraktur, penting untuk meng-imobilisasi bagian tubuh segara sebelum pasien dipindahkan.Bila pasien yang mengalami cedera harus dipindahkan dari kendaraan sebelum dapat dilakukan pembidaian, ekstremitas harus disangga diatas dan dibawah tempat patah untuk mencegah gerakan rotasi maupun angulasi. Gerakan fragmen patahan tulang dapat menyebabkan nyeri, kerusakan jaringan lunak dan perdarahan lebih lanjut. Nyeri sehubungan dengan fraktur sangat berat dan dapat dikurangi dengan menghindari gerakan fragmen tulang dan sendi sekitar fraktur. Pembidaian yang memadai sangat penting untuk mencegah kerusakan jaringan lunak oleh fragmen tulang. Daerah yang cedera diimobilisasi dengan memasang bidai sementara dengan bantalan yang memadai, yang kemudian dibebat dengan kencang. Imobilisasi tulang panjang ekstremitas bawah dapat juga dilakukan dengan membebat kedua tungkai bersama, dengan ektremitas yang sehat bertindak sebagai bidai bagi ekstremitas yang cedera. Pada cedera ektremitas atas, lengan dapat dibebatkan ke dada, atau lengan bawah yang cedera digantung pada sling. Peredaran di distal cedera harus dikaji untuk menentukan kecukupan perfusi jaringan perifer.Pada fraktur terbuka, luka ditutup dengan pembalut bersih (steril) untuk mencegah kontaminasi jaringan yang lebih dalam. Jangan sekali-kali melakukan reduksi fraktur, bahkan bila ada fragmen tulang yang keluar melalui luka. Pasanglah bidai sesuai yang diterangkan di atas.Pada bagian gawat darurat, pasien dievaluasi dengan lengkap. Pakaian dilepaskan dengan lembut, pertama pada bagian tubuh sehat dan kemudian dari sisi cedera. Pakaian pasien mungkin harus dipotong pada sisi cedera. Ektremitas sebisa mungkin jangan sampai digerakkan untuk mencegah kerusakan lebih lanjut.3. Prinsip Penanganan FrakturPrinsip-prinsip tindakan/penanganan fraktur meliputi reduksi, imobilisasi, dan pengembalian fungsi dan kekuatan normal dengan rehabilitasi4, 6:a.Reduksi, yaitu : restorasi fragmen fraktur sehingga didapati posisi yang dapat diterima.6 Reduksi fraktur (setting tulang) berarti mengembalikan fragmen tulang pada kesejajarannya dan posisi anatomis normal. Sasarannya adalah untuk memperbaiki fragmen-fragmen fraktur pada posisi anatomik normalnya. Metode untuk reduksi adalah denganreduksi tertutup,traksi, danreduksi terbuka.4Metode tertentu yang dipilih bergantung sifat fraktur, namun prinsip yang mendasarinya tetap sama. Biasanya dokter melakukan reduksi fraktur sesegera mungkin untuk mencegah jaringan lunak kehilangan elastisitasnya akibat infiltrasi karena edema dan perdarahan. Pada kebanyakan kasus, reduksi fraktur menjadi semakin sulit bila cedera sudah mengalami penyembuhan.Metode reduksi :1.Reduksi tertutup, pada kebanyakan kasus reduksi tertutup dilakukan dengan mengembalikan fragmen tulang ke posisinya (ujung-ujungnya saling berhubungan) dengan Manipulasi dan Traksi manual. Sebelum reduksi dan imobilisasi, pasien harus dimintakan persetujuan tindakan, analgetik sesuai ketentuan dan bila diperlukan diberi anestesia. Ektremitas dipertahankan dalam posisi yang diinginkan sementara gips, bidai atau alat lain dipasang oleh dokter. Alat imobilisasi akan menjaga reduksi dan menstabilkan ektremitas untuk penyembuhan tulang. Sinar-x harus dilakukan untuk mengetahui apakah fragmen tulang telah dalam kesejajaran yang benar.2.Traksi, dapat digunakan untuk mendapatkan efek reduksi dan imobilisasi. Beratnya traksi disesuaikan dengan spasme otot yang terjadi.3.Reduksi terbuka, pada fraktur tertentu memerlukan reduksi terbuka. Dengan pendekatan bedah, fragmen tulang direduksi. Alat fiksasi interna dalam bentuk pin, kawat, sekrup, palt, paku atau batangan logam dapat digunakan untuk mempertahan kan fragmen tulang dalam posisinya sampai penyembuhan tulang yang solid terjadi.b.Imobilisasi Setelah fraktur direduksi, fragmen tulang harus diimobilisasi, atau dipertahankan dalam posisi dan kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan. Sasarannya adalah mempertahankan reduksi di tempatnya sampai terjadi penyembuhan. Metode untuk mempertahankan imobilisasi adalah dengan alat-alat eksternal (bebat, brace, case, pen dalam plester, fiksator eksterna, traksi, balutan) dan alat-alat internal (nail, lempeng, sekrup, kawat, batang, dll).c.Rehabilitasi Sasarannya meningkatkan kembali fungsi dan kekuatan normal pada bagian yang sakit. Untuk mempertahankan dan memperbaiki fungsi dengan mempertahankan reduksi dan imobilisasi adalah peninggian untuk meminimalkan bengkak, memantau status neurovaskuler, mengontrol ansietas dan nyeri, latihan isometrik dan pengaturan otot, partisipasi dalam aktifitas hidup sehari-hari, dan melakukan aktifitas kembali secara bertahap dapat memperbaiki kemandirian fungsi. Pengembalian bertahap pada aktivitas semula diusahakan sesuai batasan terapeutik.KOMPLIKASI FRAKTUR 1, 6, 7a. Komplikasi segera1. Komplikasi lokal dapat berupa kerusakan kulit, pembuluh darah (hematom, spasme arteri, dan kontusio), kerusakan saraf, kerusakan otot, dan kerusakan organ dalam.2. Komplikasi sistemik syok hemoragikb. Komplikasi awal1. Komplikasi lokal sekuele dari komplikasi segera, berupa nekrosis kulit, gangren, trombosis vena, komplikasi pada persendian (artritis), dan pada tulang (infeksi/osteomielitis).2. Komplikasi sistemik emboli lemak, emboli paru, pneumonia, tetanus, delerium tremens.c. Komplikasi lanjut1. Komplikasi pada persendian dapat terjadi kontraktur dan kekakuan sendi persisten, penyakit sendi degeneratif pasca trauma.2. Komplikasi tulang yakni penyembuhan tulang abnormal (malunion,delayed union dan non union).Mal union adalah keadaan dimana tulang menyambung dalam posisi tidak anatomis, bisa sembuh dengan pemendekan, sembuh dengan angulasi, atau sembuh dengan rotasi.Delayed union adalah proses penyembuhan patah tulang yang melebihi waktu yang diharapkan, hal ini berarti bahwa proses terjadi lebih lama dari batas waktu yaitu umumnya 3-5 bulan.6Non union adalah keadaan dimana suatu proses penyembuhan patah tulang berhenti sama sekali dan penyembuhan patah tulang tidak akan terjadi tanpa koreksi pembedahan.3. Komplikasi pada otot miositis pasca trauma, ruptur tendo lanjut4. Komplikasi saraf Tardy nerve palsyFRAKTUR TERBUKAFraktur terbuka merupakan suatu fraktur dimana terjadi hubungan dengan lingkungan luar melalui kulit sehingga terjadi kontaminasi bakteri sehingga timbul komplikasi berupa infeksi. Luka pada kulit dapat berupa tusukan tulang yang tajam keluar menembus kulit atau dari luar oleh karena tertembus misalnya oleh peluru atau trauma langsung.Fraktur terbuka merupakan suatu keadaan darurat yang memerlukan penanganan yang terstandar untuk mengurangi resiko infeksi. selain mencegah infeksi juga diharapkan terjadi penyembuhan fraktur dan restorasi fungsi anggota gerak. beberapa hal yang penting untuk dilakukan dalam penanggulangan fraktur terbuka yaitu operasi yang dilakukan dengan segera, secara hati-hati, debrideman yang berulang-ulang, stabilisasi fraktur, penutupan kulit dan bone grafting yang dini serta pemberian antibiotik yang adekuat.

KLASIFIKASIFraktur terbuka dibagi menjadi 3 derajat yang ditentukan oleh berat ringannya luka dan berat ringannya fraktur2, sebagaimana yang terlihat padaTabel 3.Tabel 3. Derajat Patah Tulang Terbuka Menurut Gustillo dan Anderson (1976)

DerajatLukaFraktur

ILaserasi 2 cm, kontusio otot disekitarnyaDislokasi fragmen jelas

IIILuka lebar, rusak hebat, atau hilangnya jaringan sekitarkomunitif, segmental, fragmen tulang ada yg hilang

Kemudian Gustillo et al. (1984) membagi tipe III dari klasifikasi Gustillo dan Anderson (1976) menjadi tiga subtipe, yaitu tipe IIIA, IIIB dan IIIC (Tabel 2). 8 IIIA terjadi apabila fragmen fraktur masih dibungkus oleh jaringan lunak, walaupun adanya kerusakan jaringan lunak yang luas dan berat. IIIB fragmen fraktur tidak dibungkus oleh jaringan lunak sehingga tulang terlihat jelas atau bone expose, terdapat pelepasan periosteum, fraktur kominutif. Biasanya disertai kontaminasi masifdan merupakan trauma high energy tanpa memandang luas luka. III C terdapat trauma pada arteri yang membutuhkan repair agar kehidupan bagian distal dapat dipertahankan tanpa memandang derajat kerusakan jaringan lunak.PENATALAKSANAAN KHUSUS PADA FRAKTUR TERBUKAFraktur terbuka merupakan suaru keadaan darurat yang memerlukan penanganan yang terstandar untuk mengurangi risiko infeksi. Selain mencegah infeksi juga diharapkan terjadi penyembuhan fraktur dan restorasi fungsi anggota gerak.Beberapa prinsip dasar pengelolaan fraktur terbuka adalah6:1. Obati fraktur terbuka sebagai suatu kegawatan.2. Adakan evaluasi awal dan diagnosis akan adanya kelainan yang dapat menyebabkan kematian.3. Berikan antibiotik dalam ruang gawat darurat, di kamar operasi dan setelah operasi.4. Segera dilakukan debridemen dan dan irigasi yang baik.5. Ulangi debridemen 24-72 jam berikutnya.6. Stabilisasi fraktur.7. Biarkan luka terbuka antara 5-7 hari.8. Rehabilitasi anggota gerak yang terkena.Sedangkan tahap-tahap pengobatan fraktur terbuka adalah sebagai berikut6:1. pembersihan lukapembersihan luka dilakukan dengan cara irigasi dengan cairan NaCl fisiologis secara mekanis untuk mengeluarkan benda asing yang melekat.2. eksisi jaringan yang mati dan tersangka mati (debridemen)semua jaringan yang kehilangan vaskularisasinya merupakan daerah tempat pembenihan bakteri sehingga diperlukan eksisi secara operasi pada kulit, jaringan subkutaneus, lemak, fascia, otot dan fragmen2 yang lepas.3. pengobatan fraktur itu sendirifraktur fdengan luka yang hebat memerlukan suatu fraksi skeletal atau reduksi terbuka dengan fiksasi eksterna tulang. fraktur grade II dan III sebaiknya difiksasi dengan fiksasi eksterna.4. penutupan kulitapabila fraktur terbuka diobati dalam waktu periode emas (6-7 jam mulai dari terjadinya kecelakaan), maka sebaiknya kulit ditutup. hal ini dilakukan apabila penutupan membuat kulit sangat tegang. dapat dilakukan split thickness skin-graft serta pemasangan drainase isap untuk mencegah akumulasi darah dan serum pada luka yang dalam. luka dapat dibiarkan terbuka setelah beberapa hari tapi tidak lebih dari 10 hari. kulit dapat ditutup kembali disebut delayed primary closure. yang perlu mendapat perhatian adalah penutupan kulit tidak dipaksakan yang mengakibatkan sehingga kulit menjadi tegang.5. pemberian antibiotikpemberian antibiotik bertujuan untuk mencegah infeksi. antibiotik diberikan dalam dosis yang adekuat sebelum, pada saat dan sesuadah tindakan operasi.6. pencegahan tetanussemua penderita dengan fraktur terbuka perlu diberikan pencegahan tetanus. pada penderita yang telah mendapat imunisasi aktif cukup dengan pemberian toksoid tapi bagi yang belum, dapat diberikan 250 unit tetanus imunoglobulin (manusia)Daftar Pustaka1. Fraktur. Available athttp://bedahugm.net/Bedah-Orthopedi/Fracture.html . Update terakhir: 3 Agustus 2008.2. Sjamsuhidajat R, Wim De Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, ed revisi, EGC. Jakarta: 1998. pp. 1138-963. Mangunsudirejo RS. Fraktur, penyembuhan, penanganan, dan komplikasi, buku 1. Edisi 1. Semarang: 19894. Fraktur. Available athttp://www.klinikindonesia.com/bedah/fraktur.php. Update terakhir:7 Januari 20095. Fraktur Femur. Available at:http://medisdankomputer.co.cc/?p=380. Update terakhir: 15 Maret 20096. Rasjad, C.Buku pengantar Ilmu Bedah Ortopedi ed. III.Yarsif Watampone. Makassar: 2007. pp. 352-4897. Buckley R, Panaro CDA. General principles of fracture care. Available at http://www.emedicine.com/orthoped/byname/General-Principles-of-Fracture-Care.htm. Update terakhir: 19 Juli 20078. Fraktur Terbuka. Available athttp://bedahugm.net/Bedah-Orthopedi/Fraktur-Terbuka.html. Update terakhir: 8 Januari 20099. Anatomi Femur. Available athttp://doctorology.net. Update terakhir: 6 Juni 2009