Formulir Rekonsiliasi Obat
2
RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA II Jl. Sultan Hasanudin No.63 Tambun – Bekasi 175 Telp. ( 021 ) 88327514, 88324366, 88361980,70207457 Fax : ( 021 ) 88327515 E-mail : [email protected] FORMULIR REKONSILIASI OBAT Nama / Jenis Kel : ............................ ... Tgl. Lahir : ............................... No. RM : ............................... Alamat : ........ ....................... Dr. DPJP : ......................... ..... Dr. Kosulen : ......... ..................... Ruangan : .... .......................... Tidak Ada Riwayat Alergi Obat Riwayat Alergi/Intoleransi : OBAT RESEP No Nama Generik Nama Dagang Regimen Sumber Obat Tgl.Mula i Tgl.Sto p Jml Obat Tersisa Status Obat Saat Admisi Status Obat Saat Pindah* Catatan 1 L/T/S L/S 2 L/T/S L/S 3 L/T/S L/S 4 L/T/S L/S 5 L/T/S L/S 6 L/T/S L/S 7 L/T/S L/S 8 L/T/S L/S 9 L/T/S L/S 10 L/T/S L/S OBAT NON RESEP (Contoh: Produk OTC, Herbal, dll) No Nama Generik Nama Dagang Regimen Sumber Obat Tgl.Mula i Tgl.Sto p Jml Obat Tersisa Status Obat Saat Admisi Status Obat Saat Pindah* Catatan 1 L/T/S L/S 2 L/T/S L/S
-
Upload
widiarto-ners -
Category
Documents
-
view
812 -
download
108
description
sad
Transcript of Formulir Rekonsiliasi Obat
RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA IIJl. Sultan Hasanudin No.63 Tambun – Bekasi 175
Telp. ( 021 ) 88327514, 88324366, 88361980,70207457 Fax : ( 021 ) 88327515E-mail : [email protected]
FORMULIR REKONSILIASI OBAT
Nama / Jenis Kel : ...............................Tgl. Lahir : ...............................No. RM : ...............................Alamat : ...............................
Dr. DPJP : ..............................Dr. Kosulen : ..............................Ruangan : ..............................
Tidak Ada Riwayat Alergi Obat Riwayat Alergi/Intoleransi :
OBAT RESEPNo Nama Generik Nama Dagang Regimen Sumber Obat Tgl.Mulai Tgl.Stop Jml Obat
TersisaStatus Obat Saat Admisi
Status Obat Saat Pindah*
Catatan
1 L/T/S L/S2 L/T/S L/S3 L/T/S L/S4 L/T/S L/S5 L/T/S L/S6 L/T/S L/S7 L/T/S L/S8 L/T/S L/S9 L/T/S L/S10 L/T/S L/SOBAT NON RESEP (Contoh: Produk OTC, Herbal, dll)No Nama Generik Nama Dagang Regimen Sumber Obat Tgl.Mulai Tgl.Stop Jml Obat
TersisaStatus Obat Saat Admisi
Status Obat Saat Pindah*
Catatan
1 L/T/S L/S2 L/T/S L/S3 L/T/S L/S4 L/T/S L/S5 L/T/S L/S6 L/T/S L/SSumber Informasi Obat Daftar Obat Dibuat Oleh:
Status pasien di Medical Record Apoteker:Tgl:Pasien / Keluarga Pasien Nama: Telepon :Keterangan
Formulir diisi dengan lengkap, lingkari salah satu huruf dibawah ini:
L : Lanjut
T : Tunda
S : Stop * Pindah Ruangan/Rumah Sakit
RUMAH SAKIT KARYA MEDIKA IIJl. Sultan Hasanudin No.63 Tambun – Bekasi 175
Telp. ( 021 ) 88327514, 88324366, 88361980,70207457 Fax : ( 021 ) 88327515E-mail : [email protected]
Telp: Apotek diluar RS Nama:
Telp:
Lainnya (sebutkan) :
Keterangan : Biru Rekam Medik / Hijau muda Arsip
