fORM pupns

IDATA UTAMA

1NIP BARU:19580606198303101722NIP LAMA010161764

3NAMA:E N T E S

4GELAR DEPAN:GELAR BELAKANGSHGELAR DEPAN5TEMPAT LAHIR:Provinsi :Kalimantan TengahKabupaten/KotaKapuas

6TANGGAL LAHIR:060619587AGAMA:01.ISLAM05BUDHA:2KRISTEN KATHOLIK06KONGHUCU:3KRISTEN PROTESTAN07LAINNYA, Sebutkan ::4HINDU

8JENIS KELAMIN:01.Pria02.Wanita

9STATUS PERKAWINAN01.Menikah02.Duda/Janda03.Belum Kawin10EMAIL:entessh@yahoo.com

11ALAMAT:JL. Menteng 25 Blok D No. 26 Palangka Raya

Kode Pos73112

12NO TELP/HP:08134918976713JENIS KEPEGAWAIAN:1.PNS Daerah Prov. Kalteng2. Lainnya, Sebutkan ::14KEDUDUKAN PNS:01Aktif,05Penerima Uang Tunggu,:02CLTN,06Pejabat Negara, :03Tugas Belajar,07Sedang dalam proses banding ke BAPEK, 04Pemberhentian Sementara, 08Masa Persiapan Pensiun (MPP)

15STATUS PEGAWAI:01CPNS02.PNS

16TMT CPNS:01031983TMT PNS01061984

17TINGKAT PENDIDIKAN AWAL:01.SD02.SLTP03.SLTA04.D.I.05.D.II06.D.III/Sarmud/Akademi PENGANGKATAN CPNS07.S.108.S.209.S.3

18TINGKAT PENDIDIKAN AKHIR:01.SD02.SLTP03.SLTA04.D.I.05.D.II06.D.III/Sarmud/Akademi07.S.108.S.209.S.307.S.108.S.209.S.319DIKLAT STRUKTURAL:1. SEPADATahun 2. SEPALA/ADUM/DIKLAT PIM TK. IVTahun19973. SEPADYA/SPAMA/DIKLAT PIM TIK. IIITahun4. SPAMEN/SESPA/SESPANAS/DIKLAT PIM TK. IITahun 5. SEPATI/DIKLAT PIM TK. ITahun

20PENDIDIKAN TERAKHIR:( Strata - 1 )

Lulus Tahun2005

IIPOSISI & JABATAN1Instansi Induk:Pemerintah Provinsi Kalimantan Tengah2Unit Organisasi:Inspektorat Provinsi3Jenis Jabatan:01.Struktural02.Fungsional Tertentu03.Rangkap04.Fungsional Umum4NamaJabatan Struktural:Pelaksana

5Eselon:-TMT ESELON6Nama Jab. Fung Tertentu:P 2 U P DTMT Jafung300420127Nama Jab.Fung. Umum:TMT Jafung.Umum8Gol.Ruang Awal:IIaTMT Gol.01061984

9Gol. Ruang Akhir: IIIdTMT Gol.01042010

10Gaji Pokok Baru:Rp.4294000Masa Kerja. Th:30Bl:00

IIIDATA LAINNYA1No SERI KARPEGC0848102

2No SERI KARIS074935C0

3No.Akte Kelahiran474.1/1333-DISP/CS-VIII/1996Tanggal 27081996

4No. ASKES0000118196212

5No. TASPEN010161764

6No. NPWP77.148.667.7.711.000Tanggal NPWP :10032009

7GOLONGAN DARAHB

474.1/1

IVRIWAYAT GOLONGANGOLONGANTMTMASA KERJANomor. SKNomor Persetujuan BKNTahunBulanTanggl/bln/tahun SKTanggal/bln/tahun Persetujuan BKN1CPNS II/a1 Maret 198300814.313.2/3375/ijII.22092502 Juni 198614-09-198324-03-19832PNS II/a1 Juni 198413P.570-II-3/84II.22092502Mendagri30-05-198424-03-19833Perincian Masa Kerja Vide SK. Gub.Kdh Kal-Teng Tk. I 1-3-1983 S/d 1-3-1986 = 3 Tahun 0 Bulan .1-12-1979 S/d 1-3-1983 = 3Th 3 Bl.jumlah masa kerja seluruhnya . . . = 6 Th 3 Bl.Masa Kerja Sebagai PHT Pada Itwilprop Kal-Teng , untuk Kenaikan Gaji Berkala Berikutnya.1 Maret 198363SK.381/671/IV/86III.-080000019725 Juni 198617-03-1986Kenaikan Pangkat II/b1 April 198774SK.823.2/1162/IV/87I-08000239471 Oktober 19871 Agustus 19875Kenaikan Pangkat II/c1 April 1995114SK.823.1/1013/IV/91I-080005097728 Agustus 199130 Maret 19916Kenaikan pangkat II/d1 April 1995154C1-15/00007/KEP/IV/1995BAKN9 Pebruari 19957Kenaikan Pangkat III/a1 April 1999144814.223.3 - 605I-0800161416BAKN23-2-199922-2-19998Kenaikan Pangkat III/b! April 2002174SK.823.3/402/I/BKDI.B.670000061330 April 200215-Apr-029Kenaikan Pangkat III/c! April 2004194SK.823.3/158/I/BKDI.G.0000022930-4-200418-3-200410Kenaikan Pangkat III/d1 April 2010254SK.823.3/64/III/BKPPIG. - 2620000051231 Maret 201031 3- 201011

12

VRIWAYAT PENDIDIKANNama Sekolah/Perguruan TinggiTK PddkanFakultas/Prodi/Jurusan /Konsentrasi/MinatNo.Ijazah Pendidikan :Tgl/Bulan/Tahun LulusNama KepSek/Ketua/ Direktur/Dekan/ Rektor

1SDN. KampuriSD-SDA 18497428-11-1968Tunggal Gaman2SMPN II Palangka RayaSLTP-XIX Bb No.7403135/12/74Paul Johan3SMA I Palangka RayaSLTAS o s I a lXIX C1 1355291/5/79Oben Kael4D.I5D.II6D.III7D.IV8Universitas PGRI Palangka RayaS.1Ilmu Hukum01.11.115.301101.00003314 -02-2005H.Suriansyah Murhaini,SH,MH9S.210S.3Profesi123

VIRIWAYAT JABATAN:JABATAN2Instansi Kerja:Pemerintah Kabupaten KapuasNAMA JABATANINSTANSIUNIT KERJANo.SK & TanggalTMTEselon1Auditor Trampil PertamaPem.Prov. Kal-TengInspektoratSK.800/08/II/BKD3 Des 2001-2Auditor Pelaksana LanjutanPem.Prov. Kal-TengInspektoratSK.823.4/430/II/BKD19 Juni 20023Auditor PenyeliaPem.Prov. Kal-TengInspektoratSK. 821.4/194/II/BKD9 Agts 20044Inspasing Dalam Jabatan Fungsional ( P2UPD )Pem.Prov. Kal-TengInspektoratSK.841.1/168/II/BKPP30 -04- 201256789101112131415

VIIRIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL / FUNGSIONALNama Diklat Struktural / FungsionalNomor SertifikatTanggal/bln/tahunJumlah Jam

1Diklat Pengawasan Keuangan dan Pembangunan di Banjarmasin ( BPKP )479.19.PL.93/941121993278

2Diklat Pembentukan Auditor Trampil Telah Mengikuti di Bogor ( BPKP )SERT-298/DL/3/20081142008135

3 Sertifikat Lulus Pembentukan Auditor Trampil ( BPKP )STTPP-1381/JFA-TR/03/VII/2009510200913520091354ADUM / DIKLAT PIM TK . IV21787/ADUM/LAN/1997 599/ADUM/DIKLAT PROP/19973081997540

5PELAT PEMBUKUAM PERHIT APBD( DEPDAGRI )234300009920111999108

2

VIIIKELUARGAAAYAH KANDUNG1Nama:S a l o h

Gelar Depan:-Gelar Belakang2Tempat Lahir:ParempeiTanggal Lahir020419213Agama:Kristen Protestan4email:-5Status Perkawinan:01.Menikah02.Janda/Duda 3Belum Kawin6Status Hidup01. Hidup02. Meninggal7NO HP/TELPON:-8Alamat:Parempei

BIBU KANDUNG1Nama:B a s I a h Gelar Depan:-Gelar Belakang2Tempat Lahir:ParempeiTanggal Lahir060819253Agama:Kristen Protestan4email:-5Status Perkawinan:1Menikah02.Janda/Duda 3Belum Kawin6Status Hidup01. Hidup02. Meninggal7NO HP/TELPON:-8Alamat:Parempei

CISTERI1Nama:L e t t I e 2Gelar Depan: Gelar BelakangS.Pd.K3Tempat Lahir:Dahian TambukTanggal Lahir020719624Agama:Kristen Protestan5email:6Alamat:Jln. Menteng XXV Blok D No. 26

7NO HP/TELPON:8Status Perkawinan:01.Menikah02.Cerai.03. Janda/Duda 9Akte PerceraianNomor-Tanggal 10Akte Kelahiran:Nomor474.1/1335-Disp/Cs.VIII/1996Tanggal 2708199611Akte Meninggal:Nomor-Tanggal 12NPWP:Nomor77.725.660.3.711.000Tanggal --------13Jika /Isteri Anda PNS, Tuliskan Nama :L e t t I e, S.Pd,K14NIP /Isteri Anda : 196207021984072001

DANAKNama Tempat LahirTanggal LahirJenis KelaminPendidikanPekerjaan1234561.Yusuan Septi AsiPalangka Raya24-9-1989Laki-LakiS 1Swasta2.Wina Elise AgustinePalangka Raya4/8/91PerempuanS 1Swasta3.4.5.6.7.89.10.( Sambungan Data Anak )AgamaStatusStatus HidupStatus AnakAlamatNO TELPON/HPPerkawinanHidup/MeninggalAK/AA/AT7891011121.Kristen ProtestnBelumHidupAkJln.Menteng 25 Blok D No. 260853498490842Kristen ProtestnBelumHidupAkJln.Menteng 25 Blok D No. 26085251142215345678910

3

IXKURSUSNoNama KursusLamanya Kursus/Jlh JamNomor SertifikatTanggal Sertifikat KursusInstitusi Penyelenggara123451.K ursus Komputer3238 12 November 1997Inspektorat2.2.4.5.6.7.89.10. XPENGHARGAANNama penghargaanNomorTanggalNama Pemberi PenghargaanNoSurat KeputusanKeputusan12341.Satya Lancana Karya Satya XX Tahun017/TK/Tahun 20067/3/06Presiden RI2.Satya Lancana Karya Satya XX X Tahun14/TK/Tahun 20139/4/13Presiden RI2.4.5.6.7.89.10.

XIBLOK CATATAN

Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya, dan apabila dikemudian hari terbukti tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Mengetahui dan Menyetujui Palangka Raya.., . 2015September2015Inspektur Provinsi Kalimantan TengahPNS yang mengisi .

Nama Ir. CHRISTANTHO T. LADJU, MMNama E N T E S, SHNIP19610203196603 1 013NIP19580606 198303 1 017

"Potong disiniTANDA BUKTI PESERTAPalangka Raya.., . 2015September 2015Mengetahui dan Menyetujui PNS yang mengisi Inspektur Provinsi Kalimantan Tengah

Ir. CHISTANTHO T.LADJU, MMNama E N T E S, SH196102031966 1 013NIP19580606 198303 1 017

4

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

FORMULIR PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL (PUPNS) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH TAHUN 2015Tempel Foto Ukuran 3X41 Lembar

Sheet1

Sheet2