7/26/2019 Form Pupns Terbaru

1/14

I. DATA UTAMA

NIP BARU

GELAR DEPAN

NAMA(tidak disingkat dan tanpa gelar)

GELAR BELAKANG

TEMPAT LAHIR

TGL LAHIR(ditlis dengan !"r#at dd$##$%%%%)

AGAMA

7/26/2019 Form Pupns Terbaru

2/14

NIK

KARPEG

NP*P

N TELEPN/HP

7/26/2019 Form Pupns Terbaru

3/14

II. DATA P'I'I DAN &ABATAN

IN'TAN'I INDUK

LKA'I KER&A KARANGA'EM

'ATUAN KER&A

UNIT KER&A

&ENI' &ABATAN TERAKHIR 9UNG'INAL TERTENTU

NAMA &ABATAN GURU PERTAMA

7/26/2019 Form Pupns Terbaru

4/14

KLMPERBAIKAN

7/26/2019 Form Pupns Terbaru

5/14

7/26/2019 Form Pupns Terbaru

6/14

KOLOMPERBAIKAN

7/26/2019 Form Pupns Terbaru

7/14

III. DATA RI*A=AT KELUARGA

RI*A=AT 'UAMI I'TTRI

I'TRI KE PN' NAMA TEMPAT/TGL LAHIR TGL MENIKAH TGL MENINGGAL TGL ERAI

RI*A=AT ANAK

PN' NAMA TEMPAT/TGL LAHIR N BP&' KE'EHATAN

+

NIP BARU

>))

7/26/2019 Form Pupns Terbaru

8/14

I:. DATA RI*A=AT GLNGAN

N GLNGAN NMR 'K TANGGAL 'K TMT GLNGAN NMR BKN TANGGAL BKN &ENI'

:. DATA RI*A=AT PENDIDIKAN

N PENDIDIKAN TANGGAL LULU' NMR I&A?AH NAMA 'EKLAH / IN'TITU'I PENDIDIKAN &UDUL PENULI'AN ILMIAH

GLNGAN A*ALPENGANGKATAN PN'

MA'A KER&ATAHUN BULAN

PENDIDIKAN A*ALPENGANGKATAN PN'

GELARDEPAN B

7/26/2019 Form Pupns Terbaru

9/14

:I. DATA RI*A=AT &ABATAN

N IN'TAN'I KER&A UNIT KER&A &ENI' &ABATAN NAMA &ABATAN TMT 'K TANGGAL 'K NMR 'K

7/26/2019 Form Pupns Terbaru

10/14

:II. DATA RI*A=AT DIKLAT 'TRUKTURAL

N N 'ERTI9IKAT TANGGAL TAHUN NAMA DIKLAT 'TRUKTURAL

:III. DATA RI*A=AT DIKLAT 9UNG'INAL

N &ENI' DIKLAT NAMA DIKLAT TANGGAL N 'ERTI9IKAT IN'TAN'I IN'TITU'I PEN=ELENGGARALAMA DIKLAT(&AM)

7/26/2019 Form Pupns Terbaru

11/14

I@. DATA RI*A=AT DKTER

ISIAN INI HANYA DIISI JIKA MENDUDUKI JABATAN FUNGSIONAL

&ENI' UNIT KE'EHATAN > RUMAH 'AKIT

*) centang a!a" at#

PU'KE'MA'

PLIKLINIK

BALAI

KANTR KE'EHATAN PELABUHAN

NAMA UNIT KE'EHATAN

&ENI' DKTER > DKTER UMUM

*) centang a!a" at#

DKTER GIGI

DKTER 'PE'IALI' BIDANG SPESIALIS

&UMLAH KEMAMPUAN PENANGANAN PA'IEN PA'IEN / HAR

7/26/2019 Form Pupns Terbaru

12/14

@. DATA RI*A=AT GURU

N NAMA 'EKLAH INDUK NAMA 'EKLAH MENGA&AR &ENI' BIDANG 'TUDI MATA PELA&ARAN TMT MENGA&AR

*) Jen$ B$%ang St#%$ &' GURU KELAS

(' GURU MATA PELAJARAN

' GURU BIMBINGAN DAN KONSELING KONSELOR

TUN&ANGAN 'ERTI9IKA'I 'UDAH BELUM

*) +$!$" a!a" at#

NMR 'ERTI9IKA'I

&AM BELA&AR PER MINGGU JAM

7/26/2019 Form Pupns Terbaru

13/14

@I. 'TAKEHLDER

BP&' KE'EHATAN

NMR KARTU PE'ERTA

NAMA PE'ERTA

BAPERTARUM PN'

&' APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI RUMAH, =A

BELUM

(' APAKAH ANDA PERNAH MEMANFAATKAN =A (a' APAKAH LAYANAN TERSEBUT, Bant#an e-ag$an -$a.a Uang M#/a KPR 0UM)

LAYANAN BAPERTARUM PNS, BELUM Bant#an e-ag$an -$a.a Me1-ang#n R#1a" %$tana" 1$!$/

P$n2a1an Ta1-a"an B$a.a Uang M#/a KPR

P$n2a1an Ta1-a"an B$a.a Me1-ang#n R#1a" %$ata tana" 1$!$/ en%$r$ 0TBM)

KARTU PEGA*AIELEKTRNIK

' APAKAH ANDA TELAH MEMILIKI KPE, =A a' BAGAIMANA KONDISI KPE ANDA, BAIK -' BAGAIMANA PEMANFAATAN KPE TERSEBUT, ATM

BELUM RUSAK ABSEN

HILANG DEBIT

7/26/2019 Form Pupns Terbaru

14/14