Form Penilaian Puskesmas Berprestasi Terbaru

7/23/2019 Form Penilaian Puskesmas Berprestasi Terbaru

1/32

INSTRUMENT PENILAIAN PUSKESMAS BERPRESNAMA PENILAI :

INSTANSI/BIDANG :

I I I . C E K U L A N G L A Y A N A N K L I N I S

A. PENDAFTARAN SKOR 10 SKOR 5

1

2 Tersedia petugas pendaftaran yang kompeten Ada, tidak memahami

3 Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanak


5 Ada



No. Uraian SKOR 10 SKOR 5



B. PENGOBATAN SKOR 10 SKOR 5

1 Ada dan dilaksanakan

Ada dan dilaksanakan

asus ru!uk "alik terdata

Ada

SKOR 10 SKOR 5

1#

Tersedia loket pendaftaranCek Dokumentasi loket endaftaran

Ada dan dimanfaatkanuntuk loket endaftaran

Ada, memahami alurpendataran dan $%&

Tersedia $%& &endaftaranCek Dokumen SOP Pendaftaran,Simulasi

pendaftaran oleh VerifikatorTersedia "agan alur pendaftaranCek Dokumentasi bagan alur pendaftaran

Tersedia media informasi tentang pendaftarandi tempat pendaftaran

Tersedia $%& penyampaian informasi,ketersediaan informasi lain 'tarif, !enis pelayanan,ru!ukan, ketersediaan tempat tidur untukpuskesmas pera(atan)ra(at inap dan informasi

Tersedia informasi tentang ker!asama denganfasilitas ru!ukan lainCek dokumen MOU dengan fasilitas rujukan

Tersedia informasi tentang hak dan ke(a!i"an

Terdapat $%& koordinasi dan komunikasi antarapendaftaran dengan unit+unit penun!ang terkait'misal $%& rapat antar unit ker!a, $%& transferpasien*#

Tersedia "agan alur pelayanan

2. Tersedia $%& pelayanan medis+ Minimal !" Dokumen SOP,

enggunakan &&se"agai $%&

emiliki $%& tapi"ukan

3. Tersedia $%& asuhan kepera(atan+ Minimal !" Dokumen SOP, Simulasi salah satuSOP asuhan keperawatan

4. -u!ukan .alikCek $uku register kasus rujuk balik

5 Tersedia .uku &&Cek $uku PP%

C. UPAYA PENANGANAN

KEGAWATDARURATANTersedia $%&, Cek dokumen SOP enggunakan &&

se"agai $%&emiliki $%& tapi

"ukan


2/32

/am "uka -uang 0 24 !am


3 -uangan

Ada, sesuai standar

Ada, sesuai standar

Ada, sesuai standar

4 /umlah dan kompetensi tenaga

5 &eralatan dan .ahan a"is &akai

6 %"at+o"atan

Ada, lengkap Ada, tidak lengkap

7 &roses

Ada, iisi lengkap,

Ada, lengkap

D. PELAYANAN PENUNJANG SKOR 10 SKOR 5

1. Upaya Pelayanan Kear!a"ian# nilai !a$ %0

1* $%&

Tersedia $%& lengkap

Tersedia $%& lengkap Tersedia $%&, tidak

2* -uangan

Apoteker

3* &roses

4* ndikator iner!a

1* engan !umlah)!enis p

2* -uangan

2. /am ker!a&uskesmas

a) Gawat da!at

Ada, tidak sesuai

#) R!a$%a$ t&$da'a$" Bukti Dokumentasi Foto

Ada, tidak sesuaistandar

() P$%*+*aa$ L&,#a-" Bukti Dokumentasi Foto

Ada, tidak sesuaistandar

a) D+'t 1, mempunyai $T- 1, mempunyai $T-

#) Pawat 3, mempunyai sertifikat&& dan $&

2, mempu+nyaisertifikat

&&, dan $&

a) Pa*ata$ ,d&

Ada mergeny it , Ada mergeny it ,

%"at emergensi

a) R'a, ,d&

Ada, tidak diisi

#) adwa* 0a%a

" Cek Dokumen jadwal jaga

() E1a*!a& P+%a, B'a*a" Cek Notulen Lokin

ilakukan "erkala tiap"ulan

ilakukan tidak tiap"ulan

a) SP P$%*+*aa$ #at

Tersedia $%&, tidak

#) SP P*aa$a$ a,a& K*&$&'Cek Dokumen SP sesuai D

a). Ka,a +#at

Ada, sesuai persyaratan Ada, tidak sesuai

"*# udang %"atCek $ukti fisik berupa dokumen foto

Ada, sesuai persyaratandi

%

Ada, tidak sesuaipersyaratan di %

* Tenaga &engelola o"atCek $ukti S%

Tenaga Teknisefarmasian

* :aluasi &rogram .erkala

ilakukan "erkala tiap ilakukan tidak tiap

etersediaan %"at

Ada, ;ukup sesuai Ada, tidak sesuai

2. Uaa La#+at+&!,6 $&*a& ,a7 889

$%&

Ada, sesuai dengan

a) K+$d&& da$ *!a$a

Ada, sesuai dengan Ada, tidak sesuai


3/32

61 "nstrumen Penilaian F#$P Berprestasi % Puskesmas


Ada, memenuhi standar Ada, tidak memenuh

* Tersedianya air mengalir Ada

Tenaga

4* &eralatan &emeriksaan hematologi,urin, faees dan kimia klinik

engkap,


4/32

No. SKOR 10 SKOR 5

Ba# N&*a&

I6 ADMEN N&*a& R&&* ; B+#+t


5/32

No. )n-i,a*or S,or 10 S,or 5 S,or

B.1 Ke"ea*an )2+ -an Ana, -an Kel+ara Beren3ana

1 ;akupan 1 9@ 75+9@


6/32

3 8@ 5@+8@


7/32

No. )n-i,a*or S,or 10 S,or 5 S,or

6 @5= 9"4= 9

7 @ 89= 3"=

8 @5= 2"4=

9 @89= 3"=

1@ @89= 3"=

11 @89= 3"=

12 @89= 3"=

13 @89= 3"=

$TA?A- &?00-A?

1

2 Angka ontak omunikasi C 15@ per mi


8/32

9 &ersentase kepuasan pasien 8@ 5@ + 79 < 5@

1@ Fa

UK' PENGE'BANGAN STANDAR PENGUKURAN

1

2

3

4 0$

UK' PENGE'BANGAN STANDAR PENGUKURAN

5 esehatan ndera

6 esehatan ansia

7

8 ll#

&emanfaatan P+are

T T A L N I L A I K I N E R A P U S K E S M

? I > I I > I I I

. U P A Y A K E S E F A T A N M A S Y AN G E M B A N G A N 6 U P A Y A I N A S IG F A R G A A N

/?$ 0 &?.A?A? /?$ ATA? SKOR 10

S

&elayanan esehatan/i(a

1# eteksi ini angguan ental,mosional dan &erilaku2# onseling gangguan penggunaan?A&GA3# &rogram (a!i" lapor peandu

0paya esehatan igiasyarakat

1# ####2# ###

3# ###

&engo"atanTradisional, omplementer dan

Alternatif

1# ###2# ###3# ###

1# ###2# ###3# ###

/?$ 0 &?.A?A? /?$ ATA? SKOR 10

S

esehatan er!adan %lahraga


9/32

9 ###

UPAYA )NOAS)

JEN)S )NOAS)

1

2

3

4

5

PENG6ARGAAN STANDAR PENGUKURAN

1

2

3

STANDAR PENGUKURAN

0paya ino:asi merupakan upaya yang dilaksanakan &uskesmas yang sifatnyapenemuan "aru atas inisiatif mandiri &uskesmas dan di luar upaya yang sifatnya

SKOR 10no:asi "erdasarkan

SKORno:asi

/enis &enghargaan SKOR 107 SKOR

U M L A F ? . . . . . .

T T A L N I L A I U K M P E N G E M B AA N 6 U P A Y A I N A S I D A N P E NR G A A N H ?


10/32

ASI

SKOR 0 Nilai

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

SKOR 0 Nilai

Tidak ada

Tidak ada

SKOR 0 Nilai

Tidak ada

SKOR 0 Nilai

Tidak ada

T&da' ada

T&da' ada

T&da' ada data

T&da' ada


11/32

$e(aktu +(aktu

KOR 0KOR 0 Nilai

idak Adaidak Ada

idak Adaidak Ada

idak Adaidak Ada

, tidak mempu+ny, tidak mempu+ny

idak adaidak ada

idak adaidak ada

idak adaidak ada

idak dilakukanidak dilakukan

SKOR 0 Nilai

Tidak ada $%&

Tidak ada $%&

Tidak ada

Tidak ada

ain+lain

Tidak dilakukan

Ada o"at eHpired

tidak ada

da, tidak memiliki

&da' ada

Tidak ada ruang


12/32

KOR 0KOR 0 Nilai

idak Adaidak Ada

idak adaidak ada

idak adaidak ada

idak adaidak ada

idak dilakukanidak dilakukan

idak adaidak ada

idak adaidak ada

idak adaidak ada

KOR 0 Nilai

kungan &uskesma

idak Ada

idak ada

idak ada

T&da' td&a

Tidak lengkapdan

&da' ada

&da' ada


13/32

KOR 0 Nilai

N&*a&

D

E

Nilai

a

a

a

a

a

a

idak ada

idak ada

. . . .

< Y )

> E > )

< D > E > )


14/32

Nilai

Nilai

arget

gram

. . .


15/32

Nilai

Nilai


16/32

Nilai

3=

2=

3=

3=

3=

3=

3=

. . .

er mil

ada

idak

5@

idak

m

S E R A N?ilai

@

ada $%&

#@@@

?ilai

@


17/32

idak

A S . . .

A K A T P ED A N P E N

OR 5

SKOR 0

OR 5

SKOR 0


18/32

idak atas

SKOR 0

7

SKOR 07

. . .

GF A

. . .


19/32

INSTRUMENT PENILAIAN PUSKESMAS BERPRESTASINAMA PENILAI :

INSTANSI/BIDANG :

I. ADMINISTRASI DAN MANAGEMENT

Tidak ada dok

2 Tidak ada dok

3 Ada, tidak detail Tidak ada dok

4 Tidak ada dok

5 Tidak ada dok

6 Terdapat dokumen && Tidak ada dok

7 Terdapat dokumen lengkap Tidak ada dok

T T A L N I L A I I " A D M E N < M A ; 9 )

L&wa6

NAMA DAN TANDA TAN

No. Uraian SKOR 10 SKOR 5 SKOR

1# Tersedia -0 sesuai analisisdata dan ke"utuhan masyarakat

Ada, disusun "erdasarkananalisis data dan ke"utuhan

Ada, disusun, tidak"erdasarkan analisis

Tersedia -& yang sudahdisesuaikan dengan usulan yangdisetu!ui-ini memuat 5= 1

Ada, disusun seara rini sesuaidengan usulan yang disetu!ui

Ada, tidak disusunseararini

Terdapat dokumen pelaksanaankegiatan '&oA* "ulanan

Ada, disusun "erdasarkan danmemuat detail pelaksanaan kegiatan

Terdapat dokumen pelaksanaanlokakarya mini "ulanan, yangmemuat +ore+ti)e a+tionI0ntuk dokumen lokmin a(altahun se"aiknya memuat "riefingpen!elasan program dariapuskes, dan detail pelaksanaanprogram 'target, strategi,pelaksana* dankesepakatan pega(ai &uskesmas

"Ada, dokumen 'notulen hasil rapat*memuat e:aluasi "ulanan pelaksanaankegiatan dan langkah koreksi, untukdokumen lokmin a(al tahun memuatpenyusunan &oA" ;ek 0ndangan rapat lokmin?otulen hasil rapat) lokmin

Ada, dokumen tidakmemuate:aluasi "ulananpelaksanaan kegiatandan langkah koreksi

Terdapat dokumen pelaksanaanlokakarya mini tri(ulanan

Ada, dokumen memuat e:aluasikegiatan yang memerlukan peran lintassektor dan langkah koreksi

Ada, dokumen tidaklengkap

Ada, dokumen memuat self assesment&uskesmas terhadap penapaian hasilkiner!a selama satu tahun, termasuk

admen, mutu dan akupan program

Ada, dokumen tidaklengkap

Terdapat dokumen pengelolaansum"erdaya &uskesmas" dokumen kepega(aian'daftar uraiankepangkatan,analisis !a"atan*" dokumen mana!emensarpras, alat dan o"at" dokumen pengelolaankeuangan

Ada dokumen, tidaklengkap


20/32

"""""""""""""""""""""""""""""""""


21/32

umen

umen

umen

umen

umen

umen

umen

. . . . . . .

2985

AN

Nilai


22/32


23/32

INSTRUMENT PENILAIAN PUSKESMAS BERPRESTNAMA PENILAI :

INSTANSI/BIDANG :

II. UKM ESSENSIAL

A. Pro!o"i Ke"ea*an SKOR 10 SKOR 5

1# Ada dan dilaksanakan#

Ada dan dilaksanakan

Terlaksana dan teratat#

Terlaksana dan teratat Terlaksana dan tidak diatat

Tersedia $%& alur pelayanan&romosi esehatan# Cek dokumenalur pelaanan Promkes

2. Tersedia petugas yang kompeten#Cek uraian tugas petugas

Ada, sesuai dengankompetensi

yang dimiliki#

3. Tersedia $%& konseling+ Cek dokumen SOP konseling,# Simulasi konseling oleh )erifikator

4. &elaksanaan onselinginterpersonal pada pasien di setiapkegiatan yang ada di &uskesmas#+Cek dokumen pe+atatan dan

pelaporan

Terlaksana dan tidakdiatat

5. &elaksanaan promosi kesehatansesuai dengan $tandar &elayananinimal .idang esehatana")ota yang "erlaku" promosi kesehatan di $ekolah" promosi kesehatan di dalam

gedung &uskesmas dan &ustu" pem"erdayaan masyarakat" Cek dokumen pe+atatan dan

pelaporan


24/32

B. KESEHATAN LINGKUNGAN SKOR 10 SKOR 5 SKO

1# Ada dan dilaksanakan

Ada, sesuai dengan kompete

3 linik sanitasi lingkungan Ada dan aktif Ada tetapi tidak aktif Tida

4 Tida

Tersedia $%& alur pelayanan linik$anitasi ingkungan#Cek dokumen alur pelaanan %linikSanitasi &ingkungan

T&da

2. Tersedia petugas yang kompeten#Cek Uraian tugas petugas

T&da

$%& eslingCek SOP %esling, simulasi salahsatu pelaanan %esling oleh)erifikator

Ada, sesuai dengan!umlah)!enis pelayanan yangdi"erikan

Ada, tidak sesuai dengan!umlah)!enis pelayanan yang

di"erikan


25/32

SKOR 10 SKOR 5 SKO

1# Ada dan dilaksanakan

6+8 $%& 3+5 $%& < 3 $

8@+1@@, ada dan "erfungsi

C. Pelayanan Perbaikan Gizi

Tersedia $%& alur pelayanan i>i#Cek dokumen alur pelaanan %linik-i.i

T&da

2. Tersedia petugas yang kompeten#Cek Uraian tugas petugas

Ada, sesuai dengankompetensiyang dimiliki

T&da

3. $%& i>i dan aktasi#Cek dokumen SOP -i.i &aktasilengkap 01 SOP2, Simulasi salahsatu pelaanan gi.i atau laktasi

oleh Verifikator

4. Ada sarana pengolahan makanan'apur, pantry, dll*, untuk&uskesmas -a(at nap# Cek buktidokumentasi

Ada dan dimanfaatkan untukpengelolaan gi>i makanan

T&da

5. &eralatan klinik gi>i, klinik laktasi#Cek %artu in)entaris barang

4@+79, ada tetapi se"agian"erfungsi


26/32

D. SKOR 10 SKOR 5

1 $%& &oli A J &oli .

Ada dan dilaksanakan Ada tetapi tidak dilaksanakan Tida

Tersedia C5 $%& A+. Tersedia 3+4 $%& A +.

Tersedia 3+4 $%& A +.

3 &roses

Tida

Tida

Tida

Tida

1@ D 15 5 + 9 < 5

PELAYANAN KESE6ATAN K)ADAN KB

a* $%& Alur &elayanan &oli A J., -eproduksi# Cek Dokumen alur

pelaanan Poli %34 %$

"* $%& &oli A D. dan-eproduksi Cek Dokumen SOP Poli%34#%$, Simulasi salahsatu SOP pelaanan %34#%$oleh Verifikator

anyA+

* $%& esehatan -eproduksi#Cek dokumen SOP %esehatan*eproduksi

Tersedia C5 $%&esehatan-eproduksi

anyese

2. Tersedia petugas yang kompeten;ek Uraian tugas petugas

Ada, sesuai dengankompetensiyang dimiliki

T&da

a* -enana kegiatan A .#

ilaksanakan, "ukti ilaksanakan, "ukti

#) P,taa$ aaa$ KIA"KB" Cek Data sasaran& #antungristi& Peta wila'a(

ilaksanakan, "uktidokumen lengkap

ilaksanakan, "uktidokumentidak lengkap

() P$(atata$ *a+a$ KIA"KB Cek Buku register& Laporanbulanan& #o(ort "buo(ort Ba'i& #o(ort )nak Balita&Buku Rujukan& kantong

persalinan

Ada , "ukti dokumenlengkap

Ada, "ukti dokumentidaklengkap

d) E1a*!a& +%a, KIA "KB#'a*a. Cek Notulen Lokmin

ilaksanakan "erkala, "uktidokumen lengkap tiap "ulan

ilaksanakan, .uktidokumentidak lengkap atau

tidak tiap "ulan

) Td&a #!'! d+,a$*aa$a$ KIA da$ KBCek Dokumen buku pedoman

pela'anan #") dan #B


27/32

SKOR 10 SKOR 5 SKO

1# Tersedia $%& &elayanan Ada dan dilaksanakan

Tida

Ada, tidak lengkap Tida

5 &roses

ilakukan tidak tiap "ulan Tida

Tida

E. Pelayanan PengenalianPenyaki! Men"lar

T&da

2. Cek Dokumen SOP, Simulasi salahsatu SOPpelaanan pengendalian

penakit menular oleh Verifikator

Ada, !umlah dan !enis $%&sesuai dengan pelayananyang di"erikan

Ada, !umlah J !enis$%& tidak sesuai denganpelayanan yang di"erikan

3. Tersedia petugas yang kompeten;ek Uraian tugas petugas Ada, sesuai dengankompetensi yang dimiliki T&da

4. &eralatanCek Daftar in)entaris barang

Ada, lengkap sesuaistandar

a) Ma$a0,$ *old *(ainCek +ra!k Su(u Cold C(ain

1 "ulan terakhir , sesuaisuhu standar

8 #!t&data$

#) E1a*!a& P+%a, B'a*aCek Notulen Lokmin

ilakukan "erkala tiap"ulan

. &uskesmas mempunyai saranarehidrasi oral aktif#

Cek 6orm 7! *ekapitulasi PenderitaDiare menurut golongan umur

$elalu ada petugas,peralatan lengkap, dan

melaksanakan tatalaksana

Tugas petugas rangkap,peralatan tidak lengkap,

melaksanakan tatalaksana

T T A L N I L A I I I " U K M < M A ; 3 3 9 )


28/32

SI

SKOR 0 Nilai

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada


29/32

0 Nilai

ada

ada $%&

ada

ada


30/32

0 Nilai

%&

ada

ada

ada

, ada danian "erfungsi


31/32

SKOR 0 Nilai

ada

ada

ada

ada

ada ,

a ada


32/32

0 Nilai

ada $%&

ada

dilakukan

ada petugas, tida

.........

ada

ada

*a$ ta'-&!a& !-!a

Form Penilaian Puskesmas Berprestasi Terbaru

Documents

Transcript of Form Penilaian Puskesmas Berprestasi Terbaru