Form Pupns-rekon Riau

7/23/2019 Form Pupns-rekon Riau

http://slidepdf.com/reader/full/form-pupns-rekon-riau 1/12

I DATA UTAMA

1 NIP BARU :

2 NIP LAMA

3 NAMA :

4 GELAR DEPAN : GELAR BELAK

5 TEMPAT LAHIR : Provinsi : Kabu

$ TANGGAL LAHIR :

% AGAMA : &1' I(LAM &5

: &2' KRI(TEN KATH)LIK &$

: &3 KRI(TEN PR)TE(TAN &%

: &4 HINDU

* +ENI( KELAMIN : &1' Pria &2' ,ani!a

- (TATU( PERKA,INAN &1' M"ni.a/ &2' Du0a#+an0a &3' B"u Kai

1& EMAIL :

11 ALAMAT RUMAH :

12 N) TELP#HP :

13 +ENI( KEPEGA,AIAN : 1. PNS Daerah Prov Riau 2. Lainnya, Sebutkan :

14 KEDUDUKAN PN( : 01 Aktif, 06 Peneri

: 02 "L!N, &% Pe#aba

: 0$ !ua% &e'a#ar, &* Se(an

0 Di)erbantukan &- -a%a

0 Di)eker#akan 1& Pembe

15 (TATU( PEGA,AI : 01 "PNS &2' PN(

1$ TMT PN( : TMT PN(

1% TINGKAT PENDIDIKAN A,AL : &1' (D &2' (LTP &3' (LTA &4' D'I '&5'

PENGANGKATAN PN(6 &%' ('1 &*' ('2 &-' ('3

1* TINGKAT PENDIDIKAN AKHIR : &1' (D &2' (LTP &3' (LTA &4' D'I '&5'

("suai (K KP T"ra./ir6 &%' ('1 &*' ('2 &-' ('3

1- DIKLAT (TRUKTURAL : 1. S*PADA

2. S*PALAADU-D+LA! P- !+. 3

$. S*PAD4ASPA-AD+LA! P- !+.

. SPA-*NS*SPAS*SPANASD+LA! P- !+.

. S*PA!D+LA! P- !+.

2& PENDIDIKAN TERAKHIR :

II POSISI & JABATAN1 Ins!ansi In0u. : P""rin!a/ Provinsi Riau

2 (KPD :

3 +"nis +aba!an : &1' (!ru.!ura &2' 7un8siona T"r!"n!u &3' Ran8.

4 :

5 Es"on : TMT E

$ Naa +ab' 7un8 T"r!"n!u : TMT +

% Naa +ab'7un8' Uu : TMT +

* Go'Ruan8 Aa : TMT G

- Go' Ruan8 A./ir: TMT G

1& Gai Po.o. Baru : R' Masa K"ra

Naa+aba!an (!ru.!ura

PEMERINTAH PROVINSI RIAU

BADAN KEPEGAWAIAN DAFORMULIR

PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL (PUPNDI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI RIAU



III DATA LAINNYA

1 No' (ERI KARPEG

2 No' (ERI KARI(#KAR(U

3 No' KTP Tan88

4 No' A(KE(

5 No' TA(PEN

$ No' NP,P Tan88

% G)L)NGAN DARAH

IV RIWAYAT GOLONGAN

G)L)NGAN TMT MA(A KER+A Noor'

Ta/un Buan Tan88#bn#!a

1

2

3

4

5

$

%

*

-

1&

11

12

V RIWAYAT PENDIDIKAN

Nama Sekoa!"Pe#$%#%a T'$$' oIa*

- (D

. (LTP

/ (LTA

0 D'I

1 D'II

2 D'III

3 D'I;

4 ('1

5 ('2-6 ('3

TKP++ka Fak%7a8"P#o+'"J%#%8a"Ko8e7#a8'"M'a7



P#o9e8'

1

2

3

VI RIWAYAT JABATAN :

NAMA +ABATAN IN(TAN(I UNIT KER+A

1

23

4

5

$

%

*

-

1&

11

12

13

14

15

VII RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

Nama D'ka7 Nomo# Se#7':ka7

1

2

3

4

5

VIII KELUARGA

A AYAH KANDUNG1 Naa :

G"ar D"an : G"ar B

2 T"a! La/ir : Tan88

3 A8aa :

4 "ai :

5 (!a!us P"r.ainan : &1' M"ni.a/ &2' +an0a#Du0a 3 B"u Kai

$ (!a!us Hi0u &1' Hi0u &2' M"nin88a

% N) HP#TELP)N :

* Aaa! :

B IBU KANDUNG

1 Naa :

G"ar D"an : G"ar


3 A8aa :

4 "ai :

5 (!a!us P"r.ainan : &1' M"ni.a/ &2' +an0a#Du0a 3 B"u Kai

$ (!a!us Hi0u &1' Hi0u &2' M"nin88a

% N) HP#TELP)N :

* Aaa! :

< ISTERI"SUAMI



1 Naa :

2 G"ar D"an : G"ar


4 A8aa :

5 "ai :

$ Aaa! :

% N) HP#TELP)N :

* (!a!us P"r.ainan : &1' M"ni.a/ &2' "rai '&3' +an0a#Du0a

- A.!" P"r<"raian Noor Tan88

1& A.!" K"a/iran : Noor Tan88

11 A.!" M"nin88a : Noor Tan88

12 NP,P : Noor Tan88

13 +i.a (uai#Is!"ri An0a PN(= Tuis.an Naa :

14 NIP (uai#Is!"ri An0a

D ANAK

Nama Tem=a7 La!'# Ta$$a La!'# Je'8- .

-.

/

0

1

2

3

4

5

-6

( Sam;%$a Da7a Aak )A$ama S7a7%8 S7a7%8 H'+%= S7a7%8 Aak A

Pe#ka>'a H'+%="Me'$$a AK"AA"AT3 4 5 -6

-

.

/

0

1

2

3

4

5

-6

I? KURSUS

No Naa Kursus Laan>a Kursus#+/ +a Noor ("r!i?.a!1 2 3

-.



.

0

1

2

3

4

5

-6

? PENGHARGAAN

Naa "n8/ar8aanNoor Tan88a

No (ura! K"u!usan K"u!us1 2 3

-

.

.

0

1

2

34

5

-6

?I BLOK <ATATAN

K"!"ran8an >an8 sa>a !uis 0aa 9oruir ini !"a/ s"suai 0"n8an 0a!a >an8 s"b"narn>a= 0an

hari terbukti ti(ak benar %aya ber%e(ia menerima %ank%i %e%uai (enan )eraturan yan ber'aku.

555

Nama

NP



NG

a!"n#Ko!a

BUDHA

K)NGHUU

LAINN@A= ("bu!.an :

Ko0" Pos

a Uan !unu,

Neara,

(a'am )ro%e% ban(in ke &AP*+,

er%ia)an Pen%iun -PP/

rhentian Sementara

D'II &$' D'III#(aru0#A.a0"i

D'II &$' D'III#(aru0#A.a0"i

!ahun

!ahun

!ahun

!ahun

!ahun

Luus Ta/un

&4'

EL)N

9un8

9un8'Uu

o'

o'

' T/: B:

7un8siona Uu

RAH

S)

T"" 7o!oU.uran 34

1 L"bar



NP,P :

1

K Noor P"rs"!uuan BKN

/un (K Tan88a#bn#!a/un P"rs"!uuan BKN

a! Pe+'+'ka T$"B%a"Ta!%L%%8

Nama Ke=Sek"Ke7%a"D'#ek7%#"Deka"Rek7o#



No'(K Tan88a TMT Es"on

a$$a";"7a!% J%ma! Jam

2

"a.an8

La/ir

"a.an8

La/ir



"a.an8

La/ir

Keam' Pe+'+'ka Peke#aa0 1 2

ama7 NO TELPON"HP

-- -.

/

Tan88a ("r!i?.a! Kursus Ins!i!usi P"n>""n88ara4 5



Naa P"b"ri P"n8/ar8aan

n4

aabia 0i."u0ian

55.., 55555555. 201

PNS yan meni%i

: 5555555555555.

: 5555555555555.



4

Form Pupns-rekon Riau

Documents

Transcript of Form Pupns-rekon Riau