Formulir Ppa Periode Januari - Juni 2015
-
Upload
annisa-nur-wardani -
Category
Documents
-
view
10 -
download
2
description
Transcript of Formulir Ppa Periode Januari - Juni 2015
-
FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA PPA PERIODE JANUARI JUNI 2015 INSTITUT PERTANIAN BOGOR
Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB
1. Nama Lengkap : __________________________________ 2. NIM : __________________________________
3. Fakultas : __________________________________ 4. Departemen : __________________________________ 5. Semester : __________________________________
6. IPK Terakhir : ______________________________________________ 7. BPMP/UKT per semester : ______________________________________________
8. No. Rekening BNI an. Sendiri (untuk mahasiswa yang KTM nya bukan BNI) : ______________________________________________
9. Beasiswa yang pernah diterima : ______________________________________________
10. Beasiswa yang saat ini diterima : ______________________________________________ 11. Beasiswa yang saat ini dilamar
selain beasiswa PPA : ______________________________________________ 12. Email : ______________________________________________ 13. Golongan Darah : ______________________________________________
14. Facebook : ______________________________________________ 15. No Hp Aktif : ______________________________________________
16. Asal Daerah : ______________________________________________ 17. Besar BPMP : ______________________________________________ 18. Status Orangtua : ______________________________________________
Ayah : a. Ada b. Almarhum Ibu : a. Ada b. Almarhum
19. Pekerjaan Orangtua/wali Bapak : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non tani, 5=PNS/ABRI/Polisi, 6=tukang ojek, 7=tukang cukur, 8=calo, 9=pensiunan, 10=guru non PNS,
11. Satpam, 12. Lainnya sebutkan. Ibu : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non tani,
5=PNS/ABRI/Polisi, 6= pensiunan, 7=guru non PNS, 8. Lainnya sebutkan. 20. Pendidikan Bapak : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4=SMP/sederajat,
5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3
21. Pendidikan Ibu : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4=SMP/sederajat, 5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3
22. Penghasilan keluarga per bulan : - Bapak : Rp__________________________________________________________ - Ibu : Rp__________________________________________________________
- Saudara : Rp__________________________________________________________ - Lainnya : Rp__________________________________________________________
23. Pengeluaran Per bulan Mahasiswa : Makan : Rp. _________________________________________________________
Fotocopy : Rp. _________________________________________________________ Transport : Rp. _________________________________________________________ Pulsa : Rp. _________________________________________________________
Kontrakan : Rp. _________________________________________________________ 24. Biaya KOST / Bulan / Tahun Rp. ______________________________________________
25. Transportasi selama di Kampus : a. Jalan Kaki b. Angkot c. Motor d. Mobil Sendiri/Orang Tua
26. Berapa biaya yang dibayar pertama kali masuk ke ipb : Rp...............................
27. Besar keluarga : ......orang (termasuk ayah dan ibu, semua yang tinggal di rumah pendaftar)
Photo
3 x 4
-
FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA PPA PERIODE JANUARI JUNI 2015 INSTITUT PERTANIAN BOGOR
Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB
28. Anak ke ...... dari ...... bersaudara 29. Siapa saja tanggungan keluarga : a. Ayah b. Ibu c. Saudara ... orang d. Nenek/kakek e.
Pembantu f. Lainnya 30. Luas Rumah : ...... p x ...... l
31. Luas Tanah : ...... p x ..... .l 32. Pengiriman uang bulanan dari keluarga : Rp..../bulan 33. Ada anak putus sekolah dalam keluarga : a. Ada b. Tidak Ada
34. Kemampuan Berobat ke dokter : a. Mampu b. Tidak mampu 35. Penerima beasiswa adalah orang pertama dalam keluarga yang sarjana : a. Ya b. Tidak
36. Predikat Lulus Asrama : ________________________________________
37. Tabel Daftar Tanggungan Keluarga
Keluarga Nama Hubungan dalam Keluarga L/P Umur
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
Kakek
Nenek
Saudara
............
............
............
BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA KELUARGA DAN PENDAFTAR
Bantuan yang Diterima Ya Tidak
1. Beras Miskin (Raskin)
2. Askeskin/Jamkesmas
3. Bantuan Langsung Tunai (BLT)
4. Program Keluarga Harapan
5. Beasiswa ketika SMA
-
FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA PPA PERIODE JANUARI JUNI 2015 INSTITUT PERTANIAN BOGOR
Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB
LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL
No Pertanyaan Keterangan ( Lingkari ) Keterangan
1. Kepemilikan Rumah 1. Sendiri 2. Saudara 3. Kontrak
2. Dinding rumah 1. Bilik/kayu 2. Setengah tembok
3. Tembok 4. Lainnya..........
3. Atap rumah 1. Rumbia/daun kepala kering 2. Seng
3. Genteng 4. Lainnya..........
4. Lantai rumah 1. Tanah 2. Kayu
3. Plester semen 4. Keramik
5. Lainnya..........
6. Ada berapa ruangan
di rumah
..................................................
7. Sumber air untuk
minum
1. Sungai
2. Sumur/mata air 3. PAM
4. Lainnya..........
8. Sumber air untuk
mandi, cuci
1. Sungai
2. Sumur/mata air 3. PAM 5. Lainnya..........
9. Tempat mandi dan
mencuci
1. Sungai
2. Pancuran 3. WC umum 4. WC sendiri
5. Lainnya..........
10. Tempat BAB 1. Di kebun 2. Di sungai/empang 3. WC umum
4. WC sendiri 5. Lainnya..........
11. - Daya listrik - Biaya listrik/bulan
.........watt Rp ...........................
-
FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA PPA PERIODE JANUARI JUNI 2015 INSTITUT PERTANIAN BOGOR
Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB
PEMILIKAN ASET
No Jenis Aset Ada Tidak
ada
Jumlah/
Luas Merk & Type
Kondisi
1. Rusak 2. Baik
Status
1 Kendaraan
1. Sepeda
2. Becak
3. Motor (jika ada sebutkan keluaran tahun berapa)
4. Mobil
2 Elektronik
1. TV (ukuran)
2. Kulkas
3. VCD/DVD player
4. Rice Cooker
5. Mesin cuci
6. AC
7. HP
8. Notebook/Laptop
9. Ipad
10. Tablet
11. Komputer
3 Pertanian, Perikanan, dan Ternak
1. Sawah
2. Ladang/kebun
3. Tambak
4. Kolam
5. Empang
-
FORMULIR PENDAFTAR BEASISWA PPA PERIODE JANUARI JUNI 2015 INSTITUT PERTANIAN BOGOR
Sub Direktorat Kesejahteraan Mahasiswa Direktorat Kemahasiswaan IPB
Lampiran lampiran (beri tanda X pada kolom jika berkas ada) :
1. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa :
2. Fotocopy Transkrip Nilai Terakhir Minimal 3.00 :
3. Fotocopy Kartu Keluarga :
4. Fotocopy Bukti Lunas SPP/UKT Terakhir :
5. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua atau Fotocopy Slip Gaji Terbaru Orang Tua
atau Surat Keterangan Tidak Mampu dari Lurah/Kepala Desa :
6. Surat Rekomendasi dari Pembimbing Akademik atau Ketua Departemen atau Wakil Dekan :
7. Daftar Online di Alamat http://bit.ly/ppaipb2015 :
8. Fotocopy Sertifikat MPKMB :
9. Berkas disusun dan dihekter rapi tanpa map :
Semua informasi yang saya berikan benar. Jika ada informasi yang tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, saya bersedia diberikan sanksi dikeluarkan dari beasiswa/bantuan biaya pendidikan yang sudah saya terima dan tidak akan mendapat beasiswa lagi.
Mengetahui, Bogor, Wakil Dekan / Pembimbing Akademik Pemohon
NIP. NIM.