SISWA PROGRAM PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH PEMERINTAH PROVINSI KALTIM

Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa Kepada Yth : Biaya belajar Program Pendidikan Gubernur Kalimantan Timur Dasar dan Menengah Cq. Kepala Dinas Pendidikan Prov. Kaltim

Di-SAMARINDA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………………….....................

Alamat Asal/Telp./HP : ………………………………... ………………………....................

Alamat Sekarang/Telp./HP : …………………………………………………………….....................

…………………………………………………………….....................

Asal Sekolah : .................................................................................................................

Kelas : .................................................................................................................

Alamat Sekolah : …………………………………………………………….....................

…………………………………………………………….....................

NIS : …………………………………………………………….....................

Jumlah Nilai : …………………………………………………………….....................

Nama Bank : .......................................................| No. Rek :………………………....

Nama Orang Tua (Ayah dan Ibu) : ………………………………… ……...…………………………....

Alamat Orang Tua : ………………………………………......….......|No. HP: .....................

Kabupaten/Kota : …………………………………………………………….....................

Nama Wali : …………………………………………………………….....................

Alamat Wali : ……………………………………….............…|No. HP : ....................

Kabupaten/Kota : .................................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa biaya Pendidikan Dasar dan Menengah Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur Tahun Anggaran 2014, dan sebagai bahan pertimbangan bersama permohonan ini saya lampirkan :1. Pas Photo terbaru 3x4 (2 Lembar)2. Surat Keterangan Aktif Sekolah (Asli), Foto Copy Rapor3. Foto Copy KK, Buku Tabungan 2 Rangkap (khusus KK dan Buku Tabungan dilegalisir)4. Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa dari Sumber Lain yang dilegalisir pihak Perguruan Tinggi5. Surat Pernyataan Bahwa rekening yang dicantumkan benar adanya sesuai nama di buku tabungan6. Surat perjanjian bermaterai Rp.6000,- bahwa bersedia mengabdi di Kalimantan Timur7. Bagi yang mempunyai surat keterangan tidak mampu dapat dilampirkanDemikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.

…………………………………..2014

Pemohon,

_________________