Formulir Penyimpanan Barang Milik Pasien
2
FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN Nama Pasien :............................................ ............................. Tanggal Lahir :............................................ ............................. Nomor RM :............................................ ............................. No . Jenis Harta/ Benda Juml ah Kondisi Barang Saat dititipakan Tanggal......... ................ Saat Diserahkan Tanggal......... ................ Baik Buruk Baik Buruk 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
-
Upload
faiqotul-himmah -
Category
Documents
-
view
146 -
download
19
Transcript of Formulir Penyimpanan Barang Milik Pasien
FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN
Nama Pasien :.........................................................................
Tanggal Lahir :.........................................................................
Nomor RM :.........................................................................
No. Jenis Harta/ Benda Jumlah Kondisi Barang
Saat dititipakan
Tanggal.........................
Saat Diserahkan
Tanggal.........................
Baik Buruk Baik Buruk
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
.............,......................................
Petugas Saksi RS Saksi Pasien/ Keluarga Pasien
(..........................) (...........................) (.......................................................)
Catatan: Dalam keadaan khusus pasien tidak sadar, saksi minimal dua orang (pihak
pengantar dan pihak RS).
