FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN

Nama Pasien :.........................................................................

Tanggal Lahir :.........................................................................

Nomor RM :.........................................................................

No. Jenis Harta/ Benda Jumlah Kondisi Barang

Saat dititipakan

Tanggal.........................

Saat Diserahkan

Tanggal.........................

Baik Buruk Baik Buruk

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

.............,......................................

Petugas Saksi RS Saksi Pasien/ Keluarga Pasien

(..........................) (...........................) (.......................................................)

Catatan: Dalam keadaan khusus pasien tidak sadar, saksi minimal dua orang (pihak

pengantar dan pihak RS).