Formulir Penyegaran Ppr 2013
2
BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR Nuclear Energy Regulatory Agency FORMULIR PENYEGARAN PETUGAS PROTEKSI RADIASI (PPR) TAHUN 2013 Nama Lengkap (dengan gelar) : Endang Dwi Endarti,AMR No. SIB Lama : 04435.224.00.061109 Masa Berlaku SIB : 6 Nopember 2013 Tempat/Tgl. Lahir : Demak / 10 Mei 1979 Instansi/Perusahaan : RS PKU Muhammadiyah Karanganyar Alamat Instansi/Perusahaan : Jl Papahan Tasikmadu,Karanganyar 57722 Tlp (0271)494019 Fax (0271)495839 Nomor Telepon, Fax. dan HP. : Tlp (0271)494019 Fax (0271)495839 Alamat Rumah dan Telp. : Perum Manggeh Anyar C2/12 Rt 4/13 Lalung,Karanganyar E-mail Pribadi : [email protected] Pendidikan Terakhir : D III Radiologi Bidang / Tingkat : Industri – Medik *) / tingkat 2 Tanggal Penyelenggaraan : 27-29 Agustus 2013 Dengan ini saya menyatakan bersedia sebagai Peserta Penyegaran PPR, akan mematuhi segala ketentuan yang berlaku dan akan membayar setelah menerima Surat Tagihan dari Bendahara Penerima PNBP BAPETEN. Keikutsertaan saya tidak dapat dicabut atau diwakilkan. Karanganyar 8 Februari 2013 Mengetahui Instansi Sponsor Pemohon
-
Upload
kartika-rahma -
Category
Documents
-
view
30 -
download
0
description
Radiologi
Transcript of Formulir Penyegaran Ppr 2013
BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIRNuclear Energy Regulatory Agency
FORMULIR PENYEGARAN PETUGAS PROTEKSI RADIASI (PPR) TAHUN 2013
Nama Lengkap (dengan gelar) : Endang Dwi Endarti,AMR
No. SIB Lama : 04435.224.00.061109
Masa Berlaku SIB : 6 Nopember 2013
Tempat/Tgl. Lahir : Demak / 10 Mei 1979
Instansi/Perusahaan : RS PKU Muhammadiyah Karanganyar
Alamat Instansi/Perusahaan : Jl Papahan Tasikmadu,Karanganyar 57722
Tlp (0271)494019 Fax (0271)495839
Nomor Telepon, Fax. dan HP. : Tlp (0271)494019 Fax (0271)495839
Alamat Rumah dan Telp. : Perum Manggeh Anyar C2/12 Rt 4/13
Lalung,Karanganyar
E-mail Pribadi : [email protected]
Pendidikan Terakhir : D III Radiologi
Bidang / Tingkat : Industri – Medik *) / tingkat 2
Tanggal Penyelenggaraan : 27-29 Agustus 2013
Dengan ini saya menyatakan bersedia sebagai Peserta Penyegaran PPR, akan mematuhi segala ketentuan yang berlaku dan akan membayar setelah menerima Surat Tagihan dari Bendahara Penerima PNBP BAPETEN. Keikutsertaan saya tidak dapat dicabut atau diwakilkan.
Karanganyar 8 Februari 2013Mengetahui
Instansi Sponsor
(dr.Hj.Endah Umar)DIREKTUR
Pemohon
(Endang Dwi E,AMR)
*) Coret yang tidak perlu- Mohon diisi dengan lengkap - Dapat difotokopi- Fax formulir ini ke 021-6385-6613
