BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIRNuclear Energy Regulatory Agency

FORMULIR PENYEGARAN PETUGAS PROTEKSI RADIASI (PPR) TAHUN 2013

Nama Lengkap (dengan gelar) : Endang Dwi Endarti,AMR

No. SIB Lama : 04435.224.00.061109

Masa Berlaku SIB : 6 Nopember 2013

Tempat/Tgl. Lahir : Demak / 10 Mei 1979

Instansi/Perusahaan : RS PKU Muhammadiyah Karanganyar

Alamat Instansi/Perusahaan : Jl Papahan Tasikmadu,Karanganyar 57722

Tlp (0271)494019 Fax (0271)495839

Nomor Telepon, Fax. dan HP. : Tlp (0271)494019 Fax (0271)495839

Alamat Rumah dan Telp. : Perum Manggeh Anyar C2/12 Rt 4/13

Lalung,Karanganyar

E-mail Pribadi : endangendarti@yahoo.co.id

Pendidikan Terakhir : D III Radiologi

Bidang / Tingkat : Industri – Medik *) / tingkat 2

Tanggal Penyelenggaraan : 27-29 Agustus 2013

Dengan ini saya menyatakan bersedia sebagai Peserta Penyegaran PPR, akan mematuhi segala ketentuan yang berlaku dan akan membayar setelah menerima Surat Tagihan dari Bendahara Penerima PNBP BAPETEN. Keikutsertaan saya tidak dapat dicabut atau diwakilkan.

Karanganyar 8 Februari 2013Mengetahui

Instansi Sponsor

(dr.Hj.Endah Umar)DIREKTUR

Pemohon

(Endang Dwi E,AMR)

*) Coret yang tidak perlu- Mohon diisi dengan lengkap - Dapat difotokopi- Fax formulir ini ke 021-6385-6613