FORMULIR PENDAFTARAN

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM KHUSUS D-III

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA

TAHUN AKADEMIK 2012/2013

No Pendaftaran (diisi oleh Petugas Pendaftaran)

Nama institusi yang dituju : Poltekkes Kemenkes Yogyakarta Jenis Program Pendidikan Pilihan : Program Khusus D-III ...................................................................... Nama Lengkap Pendaftar : ................................................................................ NIP/NRP/No. Pokok Pegawai : ................................................................................ Tempat, tanggal lahir : ................................................................................ Jenis Kelamin * : Pria / Wanita

Agama : ...........................................................................................................

Status Perkawinan* : Kawin/Belum Kawin/ Janda/ Duda

Tinggi Badan : ............... cm Berat Badan : .............. kg Gol. Darah : .......

Alamat tempat tinggal : ...........................................................................................................

.......................................................................Kode Pos ...................

No Telp /HP : ...........................................................................................................

Pendidikan Terakhir : ...........................................................................................................

Unit Kerja : ...........................................................................................................

Jabatan : ...........................................................................................................

Pangkat/Golongan : ...........................................................................................................

Alamat Unit Kerja : ...........................................................................................................

........................................................... ..........Kode Pos ....................

No. Telp Unit Kerja : ..........................................................................................................

Jenis Kelengkapan Berkas Pendaftaran :

1. Fotokopi ijazah pendidikan terakhir yang telah dilegalisir

2. Pas foto hitam putih terakhir ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar

3. Surat pernyataan kesediaan menanggung biaya pendidikan

4. Surat penyataan bersedia mematuhi peraturan pendidikan

5. Surat keterangan pengalaman kerja minimal 1 tahun

KHUSUS (UNTUK PEGAWAI) DITAMBAH

6. Foto copy SK pengangkatan pegawai dan SK terakhir

7. Surat Keterangan melaksanakan tugas dari pimpinan unit kerja

8. Surat persetujuan mengikuti pendidikan/rekomendasi dari pimpinan unit kerja

Yogyakarta, ..........................................2012

Panitia Peserta

.................................................

...............................................

Paraf Petugas Pendaftar Nama Lengkap Peserta

Catatan :

1. Isi dengan menggunakan huruf balok

2. * = coret yang tidak perlu

3. Penyerahan formulir yang telah diisi, dengan dilampiri fotokopi ijazah dan transkrip nilai yang telah dilegalisir, surat

keterangan dokter dan bukti setor biaya pendaftaran Rp. 75.000,- (ke Rekening Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

pada Bank BTN Cabang Yogyakarta, No. Rek. 00005.01.30.000489.9)

Foto

4 x 6

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

(Khusus Pegawai)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………….

NIP/NRP/No. Pokok Pegawai *) : …………………………………………………….

Jabatan : .................................................................................

Unit Kerja : ..................................................................................

Alamat Unit Kerja : ..................................................................................

..................................................................................

.................................................Kode Pos.................

No Telp Unit Kerja : .................................................................................

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Saudara :

Nama : ..................................................................................

NIP/NRP/No. Pokok Pegawai *) : ..................................................................................

Jabatan : ..................................................................................

Unit Kerja : ..................................................................................

Alamat Unit Kerja : ..................................................................................

..................................................................................

............................................ Kode Pos : ..................

No Telp Unit Kerja : .................................................................................

Telah bekerja di institusi kami selama ……… tahun ………… bulan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………,…………………2012

Pimpinan Unit Kerja

(………………………………………………)

NIP/NRP/No. Pokok Peg. *)

*) : Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN

PERSETUJUAN MENGIKUTI PENDIDIKAN DARI PIMPINAN UNIT KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………….

NIP/NRP/No. Pokok Pegawai *) : ……………………………………………………..

Jabatan : .................................................................................

Unit Kerja : .................................................................................

Alamat Unit Kerja : .................................................................................

.................................................................................

.......................................Kode Pos :.........................

No Telp Unit Kerja : .................................................................................

Dengan ini menyatakan setuju bahwa Saudara :

Nama : ……………………………………………………..

NIP/NRP/No. Pokok Pegawai *) : …………………………………………………….

Jabatan : ..................................................................................

Unit Kerja : .................................................................................

Alamat Unit Kerja : .................................................................................

..................................................................................

........................................Kode Pos :........................

No Telp Unit Kerja : .................................................................................

Mengikuti program pendidikan pada : ..................................................................................

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………,……………………2012

Pimpinan Unit Kerja

(………………………………………………)

NIP/NRP/No. Pokok Peg. *)

*) : Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :……………………………………………………..

NIP/NRP/No. Pokok Pegawai *) :……………………………………………………..

Jabatan :...................................................................................

Unit Kerja :..................................................................................

Alamat Unit Kerja :...................................................................................

..................................................................................

...................................Kode Pos :..............................

No. Telp :...................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Bersedia menanggung sendiri seluruh biaya selama mengikuti pendidikan

Diploma III pada : ....................................................................................................

(termasuk biaya trasportasi kedatangan dan kepulangan)

2. Tidak menuntut penggantian biaya yang dikeluarkan dalam hubungannya dengan

seluruh kegiatan pendidikan diploma III ..................................................................

yang tersebut pada angka 1.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui

Pimpinan Unit Kerja

......................................................................

NIP/NRP/No. Pokok Peg. *)

.......................,.........................2012

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

..........................................................

*) : Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MEMATUHI PERATURAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :……………………………………………………..

NIP/NRP/No. Pokok Pegawai *) :……………………………………………………...

Tempat, tanggal lahir :...................................................................................

Agama :..................................................................................

Unit Kerja :..................................................................................

Alamat Unt Kerja :..................................................................................

.................................................................................

Kode Pos.............................................................

No Telp/Hp :..................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengikuti Peraturan

Pendidikan Tahun Akademik 2012/2013 di

institusi...................................................................

..............................................................................................................................................

Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

*) : Coret yang tidak perlu

…………………,…………………2012

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

.................................................................................................................