FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA PORMIKI Dengan hormat, Bersama ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Perhimpunan Profesional Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Indonesia (PORMIKI) dengan menyetujui dan bersedia mentaati Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga serta ketentuan lainnya yang telah ditetapkan oleh PORMIKI. Adapun data mengenai identitas saya adalah sebagai berikut : Nama Jenis Keanggotaan Tempat / Tanggal Lahir Agama Golongan Darah Pendidikan Terakhir Pekerjaan / Jabatan Status Pekerjaan Pangkat / Golongan Lama Bekerja Alamat Instansi Telepon Alamat Rumah Telepon / HP Pelatihan yang Pernah Diikuti (berkaitan dengan Rekam Medis) Keanggotaan Organisasi Lain Hobby : L / P : ... : ... : ... : ... : ... : ... : PNS / Swasta / Kontrak / Mahasiswa : ... : ... : ... : ... : ... : ... : ... ... ... : ... : ...

Bersama ini saya lampirkan : a) Fotocopy ijazah terakhir 1 (satu) lembar b) Fotocopy KTP 1 (satu) lembar c) Pas photo ukuran 3X4 = 2 (dua) lembar d) Iuran anggota selama 1 (satu) tahun sebesar Rp 57.000,00 Sesuai dengan kritera keanggotaan yang diatur dalam Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga PORMIKI, maka mohon saya didaftar sebagai anggota : Anggota Mahasiswa Anggota Biasa Anggota Luar Biasa Anggota Kehormatan

Catatan : Formulir ini dapat difotocopy Contact person : Ibnu My ( 081392227556 ) Sugeng ( 081328770164 )

Yogyakarta, Yang bersangkutan

.