FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA ... -...

Sayembara Konsep Desain PENDOPO NCC IACAC 2017 - ITN Malang

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA SAYEMBARA KONSEP DESAIN PENDOPO NCC IACAC 2016

ITN MALANG

MENDAFTAR SEBAGAI:

PERSEORANGAN; NAMA : ___________________________________

KELOMPOK : NAMA KETUA KELOMPOK : ___________________________________

NAMA ANGGOTA KELOMPOK :

Nama Anggota Email

*Anggota kelompok tidak dibatasi dan sudah termasuk ketua kelompok

ALAMAT : _____________________________________________________

TELP/HP : _____________________________________________________

E-MAIL : _____________________________________________________

SCAN KARTU IDENTITAS (PERORANGAN/KETUA KELOMPOK)

Kirim kembali formulir pendaftaran ini langsung kepada panitia penyelenggara sayembara

atau lewat email (lihat KAK) untuk mendapatkan nomor peserta/registrasi peserta.

VERIFIKASI PANITIA NOMOR PESERTA


SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap (Perorangan/Ketua Kelompok) : _______________________________________

Jenis Kelamin : L / P *

Alamat : _______________________________________

Pekerjaan : _______________________________________

Nomor KTP/SIM/Identitas Diri : _______________________________________

Nomor Telepon / HP : _______________________________________

E-mail : _______________________________________

Dengan ini menyatakan:

1. Karya yang saya/kami ikut sertakan dalam SAYEMBARA KONSEP DESAIN PENDOPO NCC

IACAC 2016 - ITN MALANG adalah benar-benar karya kreasi original saya/ kami dan bukan

hasil penjiplakan atau meniru (plagiat) atau bertentangan dengan HAKI (Hak Atas

Kekayaan Intelektual), dan belum pernah diikutsertakan dalam kegiatan perancangan atau

lomba sejenis di manapun.

2. Saya bersedia menyerahkan hasil karya sebagaimana dimaksud pada point 1 sebagai Milik

ITN Malang apabila terpilih sebagai 3 nominasi terbaik.

3. Saya bersedia dilibatkan dalam Tim Pengembangan Desain jika terpilih sebagai pemenang

I (pertama).

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta ini, saya/kami

bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administratif sayembara serta dituntut ganti rugi

dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar–benarnya dan penuh tanggung

jawab.

………………….., ..................................... 2017 Peserta

Materai 6.000

(...............................................)


PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :……………………………………….……………………………(Nama sah peserta)

No.Identitas :…………………………………..(Diisi dengan sesuai KTP/SIM/Passport)

Jabatan Pekerjaan :……………………………………………………………………………

Bertindak atas nama :…………………....(Cantumkan atas nama pribadi/kelompok/instansi)

Dalam rangka Sayembara Konsep Desain PENDOPO NCC IACAC 2017 - ITN Malang, dengan ini

menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang dan/atau LKPP apabila

mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;

3. Akan Mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk

memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia

menerima sanksi administratif, menerima sanksi p encantuman dalam Daftar hitam,

digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

………………….., ..................................... 2017

Ttd

(Nama Lengkap)


LUAS TAPAK = 10.037 M2


Format Kertas (Hardcopy)

Format Label CD (Softcopy)

SDP

SAYEMBARA KONSEP DESAIN PENDOPO NCC IACAC 2017

ITN MALANG


FORMAT SAMPUL LUAR

Kepada Sekretariat Panitia Sayembara ITN Award of Creative Achievement and Competition (IACAC) Institut Teknologi Nasional Malang

SAYEMBARA KONSEP DESAIN PENDOPO NCC IACAC 2017 - ITN MALANG (NOMOR REGISTRASI PESERTA)

AMPLOP UKURAN A2/ MENYESUAIKAN UKURAN PANIL GAMBAR

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA ... -...

Documents

Transcript of FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA ... -...