FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA

PROGRAM PASCASARJANAIAIN SUMATERA UTARA

T.A. 2014/2015

.

A. N A M A : SUSIANTO

NIP. ..........................................................................

B. JENIS KELAMIN : Laki-laki

C. TEMPAT, TGL. LAHIR : Kuala Simpang, 26 Desember 1991

D. STATUS : Tidak Kawin

E. JUMLAH ANAK :……………………Orang

F. ALAMAT

1. Kampung Asal : Desa Sei Litur Dusun VIII, Kecamatan Sawit Seberang

Kabupaten Langkat

Kode Pos: 20811 Telp.: 085358486425

2. Di Medan : Jl. STM No. 66 Kelurahan Hojo Sari

Kecamatan Medan Amplas

Kode Pos: 20146 Telp.: 085358486425

G. ORANG TUA BAPAK

1. Nama : Rusman

2. Alamat : Dusun VIII Desa Sei Litur, Kecamatan Sawit Seberang

Kabupaten Langkat

Kode Pos: 20811 Telp./HP: 085358486425

3. Pendidikan SD

4. Pekerjaan : .Wiraswasta

5. Penghasilan : Rp. 2.000.000

H. ORANG TUA IBU

6. Nama : Sumiati

7. Alamat : Dusun VIII Desa Sei Litur, Kecamatan Sawit Seberang

Kabupaten Langkat

Kode Pos: …………… Telp./HP: ………………….

8. Pendidikan SD

9. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

10.Penghasilan : Rp. 0

photo3x4

JENJANG

S2

Kelas Reguler

Kelas Khusus

I. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan Dasar : SDN No. 056016 Thn. 2004

2. S L T P : MTSs TPI Sawit Seberang Langkat Thn. 2007

3. S L T A : MAS TPI Sawit Seberang Langkat Thn. 2010

4. Perguruan Tinggi (S1)

PTAIN

a. Univ./Institut : : Institut Agama Islam Negeri Sumatera Utara

b. Fakultas : Syari’ah

c. Jurusan : Al Akhwal Al Syaksiah

d. Thn. Lulus : 2015

e. Judisium : Memuaskan

f. Judul Skripsi : Penggunaan Harta Warisan Yang Belum Dibagi Untuk

Dana Kenduri Kematian Pada Masyarakat Desa Sei Litur

Kec. Sawit Seberang Kab. Langkat Ditinjau Menurut

Fiqh Syafi’i

….................…………………………………………..

5. Perguruan Tinggi (S2)

PTAIN PTAIS PTUN PTUS

Lainnya

a. Univ./Institut : : .......................………………………………………..

b. Fakultas : .......................………………………………………..

c. Jurusan : .......................………………………………………..

d. Thn. Lulus : .......................………………………………………..

e. Judisium : .......................………………………………………..

f. Judul Tesis : .......................………………………………………..

.......................………………………………………..

J. PEKERJAAN : Belum Bekerja

K. INSTANSI TEMPAT BEKERJA:

1. Nama Instansi : .......................………………………………………..

2. Alamat : .......................………………………………………..

…...................………………………………………..

Kode Pos ....……… Telp. ………. Fax. …….…….

L. PENGHASILAN PERBULAN :

M. RIWAYAT PEKERJAAN

Jabatan/Tempat Tahun

1. .......................................................................... ...........................………….

2. .......................................................................... ...........................………….

3. .......................................................................... ...........................………….

4. .......................................................................... ...........................………….

N. GANGGUAN KESEHATAN (Bila ada)

Migran

O. RENCANA TEMA TESIS/DISERTASI

Penggunaan Harta Warisan Yang Belum Dibagi Untuk Dana Kenduri Kematian

presfektif Fiqh Syafi'i

P. BIAYA STUDI (Tuliskan dengan jelas pemberi biaya):

Orang Tua

Q. PROGRAM STUDI 1 Hukum Islam

2 ............................…...........................................................

Demikianlah keterangan mengenai pribadi ini saya tuliskan dengan benar dan

saya bersedia mematuhi semua ketentuan yang berlaku pada Program Pascasarjana

IAIN-SU.

Medan, 26 Juni 2015

Pendaftar,

_ SUSIANTO Catatan: Dikembalikan ke Program Pascasarjana IAIN-SUdengan melampirkan:a. Fotocopy ijazah/transkrip nilaib. Pasfoto 4 x 6 dan 3 x 4 (3 lembar) warnac. Rekomendasi dari 2 dari guru besard. Kwitansi Pembayaran Ujian masuk untuk S2 Rp.300.000, S3 Rp.400.000 dibayar ke Rekening BSM

Bank Syariah Mandiri* Coret yang tidak perlu