Grha Diadra Lt.2 Jl. Warung Buncit Raya No.2 Jakarta - 12740 T 021-70262230 021-36090516 W www.ispo.or.id E info@ispo.or.id

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

A. DATA PESERTA / SISWA

Nama Lengkap : Jenis Kelamin : Tempat, Tanggal Lahir : Kelas : Alamat Rumah :

Telepon : Handphone : Email :

Nama Lengkap : Jenis Kelamin : Tempat, Tanggal Lahir : Kelas : Alamat Rumah :

Telepon : Handphone : Email :

B. DATA SEKOLAH

Nama Sekolah : Alamat :

Kecamatan / Kota : Provinsi : Telepon Sekolah : Faksimili Sekolah : Saya/kami menyatakan bahwa dengan ini saya/kami mendaftar sebagai peserta ISPO 2013.

, , 20.

Siswa I Siswa II

(Nama & Tanda Tangan) (Nama & Tanda Tangan)

Pasfoto berwarna terbaru

3x4

(tidak diprint di formulir)

Pasfoto berwarna terbaru

3x4

(tidak diprint di formulir)

Grha Diadra Lt.2 Jl. Warung Buncit Raya No.2 Jakarta - 12740 T 021-70262230 021-36090516 W www.ispo.or.id E info@ispo.or.id

C. DATA PEMBIMBING

Nama Lengkap : Jenis Kelamin : Instansi : Jabatan : Telepon : Handphone : Email : Nama Lengkap : Jenis Kelamin : Instansi : Jabatan : Telepon : Handphone : Email :

D. RESUME PROYEK

Bidang Penelitian :

Judul Penelitian :

Tujuan Penelitian :

Metode Penelitian :

Hasil Penelitian :

Jenis dan porsi bantuan yang diterima dari lembaga/perorangan tertentu pada pengerjaan penelitian :

Pengalaman perlombaan yang pernah diikuti:

Nama Kompetisi Peringkat

1.

2.

3.

4.

Fisika

Kimia

Biologi

Teknologi

Lingkungan

Komputer

Grha Diadra Lt.2 Jl. Warung Buncit Raya No.2 Jakarta - 12740 T 021-70262230 021-36090516 W www.ispo.or.id E info@ispo.or.id

E. PENGESAHAN OLEH KEPALA SEKOLAH

Dengan ini saya menyatakan bahwa peserta bersangkutan adalah benar siswa kami, dan penelitian yang didaftarkan telah disetujui untuk disertakan dalam ISPO sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.

., 20. KEPALA SEKOLAH

(Nama, Tanda Tangan dan Stemple Sekolah) Catatan: - Wajib semua data diisi dengan lengkap. - Selain pasfoto yang ditempel pada formulir pendaftaran, peserta diharap menyertakan pula lembar

foto yang sama. Pada bagian belakang foto ditulis nama lengkap dan bidang penelitian yang diikuti. Pasfoto bukan di print pada formulir pendaftaran.

Grha Diadra Lt.2 Jl. Warung Buncit Raya No.2 Jakarta - 12740 T 021-70262230 021-36090516 W www.ispo.or.id E info@ispo.or.id

PERNYATAAN KEASLIAN PENELITIAN DAN KONTRAK ETIKA KEILMUAN

DIISI OLEH SISWA Saya/kami menyatakan bahwa saya/kami mengikuti Indonesian Science Project Olympiad (ISPO) dengan menyertakan karya asli dan buka saduran atau replikasi sebagian atau keseluruhan dari karya orang lain kecuali referensi, data, dan sebagainya yang disebutkan pada tulisan. Serta belum pernah diikutkan dalam perlombaan sejenis, proyek saya/kami merupakan murni pemikiran dari suatu topik yang diamati, diteliti dan dianalisis untuk mendapatkan solusi dan atau hasil dari suatu masalah. Bantuan yang saya/kami terima hanya bersifat dukungan atau material dan tidak berkaitan secara langsung dengan karya yang kami hasilkan. Bentuk bantuan dan contributor bersangkutan akan saya/kami cantumkan beserta berkas ini. Judul Proyek :

Sekolah :

Siswa I Siswa II

(Nama & Tanda Tangan) (Nama & Tanda Tangan)

DIISI OLEH PEMBIMBING Saya/kami menyatakan bahwa saya/kami merupakan Pembimbing bagi siswa yang namanya tersebut di atas yang mengikuti Indonesian Science Project Olympiad 2013 (ISPO). Selain itu saya/kami menyatakan bahwa proyek ini murni hasil karya siswa-siswa bersangkutan. Pembimbing I : . Lembaga : . Jabatan : . Pembimbing II : . Lembaga : . Jabatan : . Kepala Sekolah : . Sekolah : .

Tanda Tangan

Tanda Tangan

Tanda Tangan