Formulir Pendaftaran Kakak Asuh/ Adik Asuh*

Nama :

NIM :

Agama :

Angkatan : reguler/ nonreguler

No. HP :

Email :

Riwayat Organisasi :

Riwayat Prestasi :

IPK terakhir :

Alasan dan Harapan masuk GALAU :

Apa yang akan diperbuat ketika diterima menjadi kakak asuh/ adik asuh* :

Palembang, 2011

(tanda tangan)

(nama)

Nb:

1. *= hapus yang tidak perlu2. Bagi pendaftar kakak asuh, formulir diprint dan diberikan kepada Rahman

(085788492588-konseptor kakak asuh).3. Bagi pendaftat adik asuh, formulir diprint dan diberikan kepada hafiz

(08567878326-konseptor adik asuh)4. Soft copy formulir dikirm ke email gerakangalau@gmail.com 5. Waktu OR (termasuk pengumpulan formulir) akan diumumkan pengurus.

Foto3x4

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini apabila dikemudian hari terpilih untuk mengemban amanah kakak asuh angkatan pertama /adik asuh* menyatakan bahwa :

1. Saya berkomitmen untuk mengikuti agenda yang ditetapkan pengurus GALAU secara terjadwal. Dimana waktu untuk setiap agenda ditentukan oleh pengurus, kesepakatan pengurus dengan kakak asuh/adik asuh, atau kesepakatan kakak asuh dan adik asuh.

2. Saya bersedia melakukan sharing “ilmu, nilai, dan pengalaman” di dalam setiap kegiatan.

3. Saya siap dikeluarkan dari keanggotaan kakak asuh angkatan pertama/ adik asuh apabila saya tidak mengikuti agenda yang telah ditetapkan sebanyak 3 kali per 10 bulan walaupun kehadiran saya dengan alasan ataupun tanpa alasan.

Demikianlah pernyataan komitmen ini saya buat tanpa ada intervensi siapapun.

Palembang, 2011

Hormat saya,

(nama)

Nb:

1. *= hapus yang tidak perlu2. Bagi pendaftar kakak asuh, pernyataan diprint dan diberikan kepada Rahman

(085788492588-konseptor kakak asuh).3. Bagi pendaftat adik asuh, pernyataan diprint dan diberikan kepada hafiz

(08567878326-konseptor adik asuh)4. Soft copy pernyataan dikirm ke email gerakangalau@gmail.com 5. Waktu OR (termasuk pengumpulan formulir) akan diumumkan pengurus.