Formulir Pendaftaran Cpns Tahun 2013
5
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJA DAN TIDA MENGUNDURKAN DIRI Saya yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama : MARIANE, S.Pd b. Tempat, Tanggal lahir : Dandang, 07 Maret 1980 c. Jenis Kelamin : Wanita d. A g a m a : Kristen Protestan e. Pendidikan Tertinggi / Jurusan / : S-1 PGSD/Ilmu Pendidikan/2010 Tahun Lulus f. Formasi jabatan yang dilamar : Guru SDN (Guru Kelas) g. Alamat lengkap : Desa Dandang Kec. Kahayan Hulu Utara, Kab. Gunung Mas Adalah Peserta Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau, menyatakan dengan sungguh- sungguh, kejujuran, tanggung jawab serta tanpa paksaan bersedia : 1. Apabila Saya dinyatakan Lulus Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau, Saya bersedia dan sanggup bekerja sesuai dengan jabatan dan lokasi penempatan yang telah ditentukan serta tidak akan mengundurkan diri. 2. Saya tidak akan mengajukan pindah ke instansi lain selama minimal 5 (lima) tahun masa kerja. 3. Apabila saya melanggar ketentuan sesuai dengan angka 1 (satu) tersebut diatas, saya bersedia dikenakan sanksi denda sebesar Rp. 25.000.000,00 (dua puluh lima juta rupiah) Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
description
formulir pendaftaran CPNS
Transcript of Formulir Pendaftaran Cpns Tahun 2013
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BEKERJADAN TIDA MENGUNDURKAN DIRI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama : MARIANE, S.Pd
b. Tempat, Tanggal lahir : Dandang, 07 Maret 1980
c. Jenis Kelamin : Wanita
d. A g a m a : Kristen Protestan
e. Pendidikan Tertinggi / Jurusan / : S-1 PGSD/Ilmu Pendidikan/2010
Tahun Lulus
f. Formasi jabatan yang dilamar : Guru SDN (Guru Kelas)
g. Alamat lengkap : Desa Dandang Kec. Kahayan Hulu Utara, Kab. Gunung Mas
Adalah Peserta Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau, menyatakan dengan sungguh-sungguh, kejujuran, tanggung jawab serta tanpa paksaan bersedia :
1. Apabila Saya dinyatakan Lulus Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Pulang Pisau, Saya bersedia dan sanggup bekerja sesuai dengan jabatan dan lokasi penempatan yang telah ditentukan serta tidak akan mengundurkan diri.
2. Saya tidak akan mengajukan pindah ke instansi lain selama minimal 5 (lima) tahun masa kerja.
3. Apabila saya melanggar ketentuan sesuai dengan angka 1 (satu) tersebut diatas, saya bersedia dikenakan sanksi denda sebesar Rp. 25.000.000,00 (dua puluh lima juta rupiah)
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui,Orang Tua/Wali/Suami/Istri
(………………………)
Pulang Pisau,…… September 2013
Yang membuat pernyataan,
MARIANE, S.Pd
FORMULIR PENDAFTARAN CPNS TAHUN 2013Pelamar Umum
1. Nama Lengkap : MARIANE, S.Pd
2. Nomor KTP yang masih berlaku : 6210044703800002
3. Tempat, Tanggal Lahir : Dandang, 07 Maret 1980
4. Alamat lengkap sekarang : Desa Dandang
5. No. Telp/Hp (yang bisa dihubungi) : 082354883285
6. Jenis Kelamin : Wanita
7. Instansi yang dilamar : PEMDA Kab. Pulang Pisau 6706
8. Formasi Jabatan yang dilamar : Guru SDN (Guru Kelas)
9. Pendidikan Terakhir / Tahun Lulus : S-1 PGSD / 2010
10. Jurusan : Ilmu Pendidikan
11. Nilai Rata-rata Ijazah/IPK : 2,93
12. Tahun Lulus : 2010
13. Nama Sekolah/Akademi/PTN/PTS terakhir : Universitas Palangka Raya
14. Alamat Sekolah/Akademi/PTN/PTS terakhir : JL. H. Timang Tunjung Nyaho
……………, …………………2013Tanda Tangan Pelamar,
MARIANE, S.Pd
Pasphoto
3x4
Petugas PendaftaranNama :NIP :Tanda Tangan :
Catatan*) Coret yang tidak perlu**) Petunjuk pengisian di bagian belakang
Yth. BUPATI PULANG PISAU
Up. Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Kabupaten Pulang PisauJalan Trans Kalimantan, Kompleks Perkantoran Pulang Pisau
Di –Pulang pisau
Guru SDN (Guru Kelas)Kode Instansi : 6706
Nama : MARIANE, S.PdAlamat : Desa Dandang
Kec. Kahayan Hulu UtaraKabupaten Gunung Mas
