FORMULIR PENDAFTARAN BARU

Formulir Pendaftaran

PENDIDIKAN DOKTERSPESIALIS-1

Nama : dr. Atika Karina

Nomor Peserta :

Program Studi : Obstetri dan Ginekologi

Semester : Gasal/Genap*) tahun ajaran 2016

*) coret yang tidak perlu

UNIVERSITAS SYIAH KUALA

UNIVERSITAS SYIAH KUALAPUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1


PERSYARATAN PENDAFTARAN

1. Formulir pendaftaran harus diisi dengan benar dan lengkap.2. Warga Negara Indonesia lulusan Fakultas Kedokteran lulusan Fakultas Kedokteran Negeri yang telah

terakreditasi dan lulusan Fakultas Kedokteran Swasta yang terakreditasi A.3. Usia ≤ 35 Tahun saat memasuki pendidikan.4. IPK Sarjana Kedokteran ≥ 2,75 ; IPK Profesi Dokter ≥ 2,75 5. Fotocopy ijazah Sarjana Kedokteran dan fotocopy transkrip akademik S.Ked. yang telah dilegalisasi oleh

pimpinan fakultas (tidak menerima konversi Indeks Prestasi).6. Fotocopy ijazah Profesi dan fotocopy transkrip akademik Profesi yang telah dilegalisasi oleh pimpinan fakultas

(tidak menerima konversi Indeks Prestasi).7. Sertifikat TOEFL ≥ 450 dari Lembaga Bahasa Unsyiah, atau Lembaga lain yang diakui oleh Unsyiah.8. Warga Negara Asing yang mendapat persetujuan Dirjen Dikti dan memenuhi ketentuan Konsil Kedokteran

Indonesia.9. Mengisi formulir pendaftaran Program Pendidikan Dokter Spesialis Fakultas Kedokteran Universitas Syiah

Kuala dengan diketik atau ditulis tangan sendiri (dengan huruf balok) yang terdiri atas 3 (tiga) set, formulir pendaftaran dapat diperoleh di TKP PPDS-I FK Unsyiah.

10. Surat Permohonan untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Fakultas Kedokteran yang diketik atau ditulis tangan sendiri (dengan huruf balok) ditujukan kepada Rektor Unsyiah (tembusan kepada Dekan Fakultas Kedokteran Unsyiah dan kepada Ketua Program Studi terkait yang dituju.

11. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP).12. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm.13. Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku.14. Fotocopy Surat Ijin Praktek (SIP) Dokter yang masih berlaku.15. Surat rekomendasi dari Ikatan Dokter Indonesia (IDI) setempat yang menyatakan tidak pernah melakukan

malpraktek atau melakukan pelanggaran kode etik kedokteran.16. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Rumah Sakit Pemerintah termasuk pemeriksaan tidak buta warna total.17. Surat Keterangan Bebas Penggunaan NAPZA (Narkotik, Psikotropik, dan Zat Adiktif lain), dari Rumah Sakit

Pemerintah.18. Surat Keterangan Kelakukan Baik (SKKB) dari Kepolisian.19. Khusus bagi calon pelamar yang berasal dari instansi TNI dan POLRI Surat Keterangan Kelakukan Baik

(SKKB) dikeluarkan dari kesatuan masing-masing yang telah dilegalisasi.20. Bagi Pegawai Negeri Sipil wajib melampirkan fotocopy SK.Calon PNS (80%) dan SK.Pengangkatan PNS

(100%).21. Bagi pelamar yang berasal dari TNI dan POLRI wajib melampirkan fotocopy Surat Perintah (Sprin) Pertama dan

Surat Perintah (Sprin) Terakhir.22. Surat rekomendasi yang telah ditandatangani pemberi rekomendasi.23. Fotocopy Sertifikat kongres/seminar/pertemuan ilmiah/kursus dan penelitian dalam bidang keilmuan program

studi terkait yang pernah diikuti.24. Tidak sedang menempuh seleksi PPDS di Universitas lain pada periode yang sama, dan tidak sedang menjadi

peserta PPDS di Program Studi manapun di Universitas Unsyiah.25. Izin dari instansi tempat saat ini calon PPDS-I.26. Untuk Program Afirmatif akan ditentukan tersendiri.

Catatan: Berkas yang tidak lengkap tidak diproses. Tidak dilakukan surat menyurat.

Sekretariat: Fakultas Kedokteran Unsyiah, Darussalam – Banda Aceh Tel. 0651-7551843 Fax. 0651-7551843 Website :


Kelengkapan Berkas Pencalonan (diisi oleh petugas)

Berkas-berkas : Sudah Belum

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

2. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm

3. Fotocopy ijazah Sarjana dan Transkrip Akademik S.Ked

4. Fotocopy ijazah Profesi dan transkrip akademik Profesi

5. Surat Tanda Registrasi (STR)

6. Fotocopy Surat Ijin Praktek (SIP)

7. Surat rekomendasi dari Ikatan Dokter Indonesia (IDI)

8. Surat Keterangan Berbadan Sehat

9. Surat Keterangan Bebas Penggunaan NAPZA

10. Surat Keterangan Kelakukan Baik (SKKB)

11. Fotocopy SK.Calon PNS (80%) dan SK.Pengangkatan PNS (100%)

12. Fotocopy Surat Perintah (Sprin) Pertama dan Terakhir (TNI/Polri)

13. Surat rekomendasi dari atasan

14. Fotocopy Sertifikat


FORMULIR PERMOHONAN MENGIKUTI PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

UNIVERSITAS SYIAH KUALA TAHUN AKADEMIK ______/______

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat/tanggal lahir :

Alamat :

Pekerjaan :

NIP/NRP/NIK :

mengajukan permohonan untuk mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis-1 di Fakultas

Kedokteran Universitas Syiah Kuala tahun akademik ________/________

Program studi :

_____________, __________________

________________________________ (nama & tanda tangan)

PERNYATAAN ATASAN YANG BERWENANG (bagi calon yang sudah bekerja)

Permohonan Saudara ____________________________ kami setujui. Jika permohonan

ini diterima, maka yang bersangkutan kami tugaskan untuk belajar mengikuti pendidikan sepenuhnya, serta dibebaskan dari tugas-tugas rutin.

_____________, __________________


Halaman 1 dari 9


RIWAYAT HIDUP

pas foto 4 x 6 cm

I. DATA PRIBADI

1. Nama lengkap dengan gelar :

2. Tempat, tanggal lahir :

3. Jenis kelamin :

4. Agama/Kepercayaan :

5. Status perkawinan :

6. Alamat korespondensi :

a. Jalan/kode pos :

b. Telpon/fax/hp/e-mail :

c. Kelurahan/desa :

d. Kecamatan :

e. Kabupaten/kota :

f. Provinsi :

7. Pekerjaan/jabatan :

8. Instansi :

9. NIP/NIK (jika ada) :

10. Karpeg (jika ada) :

11. Pangkat dan golongan ruang :

12. Alamat Instansi :

a. Jalan, kota, provinsi :

b. Telepon/fax :

c. E-mail :

Halaman 2 dari 9


II. PENDIDIKAN1. Pendidikan di dalam atau diluar negeri

NOJENJANG

PENDIDIKANNAMA

INSTITUSIBIDANG

STUDI

TAHUN MASUKDAN

TAHUN LULUS

1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 Perguruan tinggi

a. Sarjana

b. Dokter

c. S2/SP

5 Lain-lain

2. Kursus/pelatihan di dalam dan di luar negeri yang relevan (jika ada)

NONAMA

KURSUS/PELATIHAN

LAMA(BLN/TAHUN)

TANDA LULUS/SURAT KET./

TAHUNTEMPAT KETERANGAN

1

2

3

4

5

Halaman 3 dari 9


III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Pekerjaan atau Jabatan di pemerintahan atau swasta dan tahun bertugas (Bila perlu dapat dibuat dalam lembaran terpisah)

________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

2. Jabatan Sekarang :

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

3. Nama jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta :

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

4. Kegiatan dalam organisasi profesi : (Bila perlu dapat dibuat dalam lembaran terpisah)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

5. Penghargaan dari pemerintah atau swasta : (Bila perlu dapat dibuat dalam lembaran terpisah)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Halaman 4 dari 9


IV. KEGIATAN ILMIAH Simposium/seminar/pertemuan ilmiah lain, lampirkan fotokopi sertifikat (jika ada) (Bila perlu dibuat dapat dibuat dalam lembaran terpisah)

NO NAMA PERANBLN/TAHUN

PENYELENGGARAANINSTANSI

PENYELENGGARATEMPAT

V. PENGUASAAN BAHASA ASING*)

BAHASAMEMBACA MENULIS BERBICARA

KETERANGANK S B K S B K S B

1. Inggris

K = KurangS = SedangB = BaikJika ada sertifikat, harap dilampirkan

2. Jepang

3. Jerman

4. Perancis

5. Belanda

6. Lainnya :

*) Beri tanda () pada kolom yang sesuai

VI. PUBLIKASI KARYA ILMIAH (Bila perlu dapat dibuat dalam lembaran terpisah)

Publikasi karya ilmiah yang terpenting. Sebutkan judul, nama majalah dan tahun penulisan, jika sudah diterbitkan (jika ada)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Halaman 5 dari 9


VII. LAIN- LAIN

1. Pernahkah Saudara melamar pada Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 sebelum ini?

Pernah, pada tahun ____________________________________________

di Universitas ______________________________________________________

Belum

2. Rencana pembiayaan pendidikan (beri tanda pada kotak yang sesuai)

Instansi asal calon peserta

Biaya sendiri

Lain-lain : ___________________________________________________________

Keterangan ini dibuat dengan Sebenarnya.

________________, ____________________

Diketahui/Disetujui oleh: Calon PesertaPimpinan Perguruan Tinggi/Pimpinan Program Pendidikan Dokter Spesialis-1,Instansi

____________________________________ __________________________________(nama & tanda tangan) (nama & tanda tangan)

Halaman 6 dari 9


SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DAN KESANGGUPAN MEMBAYAR SUMBANGAN

PENINGKATAN DAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN (SP3) PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : _____________________________________________

Alamat : _____________________________________________

_____________________________________________ Dengan ini menyatakan bersedia bersedia dan sanggup dengan sukarela membayar

Sumbangan Peningkatan dan Pengembangan Mutu Pendidikan (SP3) Program Pendidikan Dokter

Spesialis-1 Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala, sesuai dengan ketentuan yang telah

ditetapkan, yaitu:

Sebesar : _____________________________________________

Terbilang : _____________________________________________

__________________________________________

yang akan dilunasi pada saat mendaftar ulang sebagai peserta Program Pendidikan Dokter

Spesialis-1.

Demikian pernyataan kesediaan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun.

BandaAceh, ________________________ Pelamar

Materai Rp6.000,-

_________________________________ (nama & tanda tangan)

Halaman 7 dari 9


FORMULIR REKOMENDASI

1. Nama lengkap Pelamar : ____________________________________________

2. Program Studi yang akan diikuti : _________________________________________

3. Telah mengenal Pelamar selama : ______ tahun

4. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar.

NO KEMAMPUAN & MINAT KURANG CUKUP BAIKSANGAT

BAIK

1 Kemampuannya untuk belajar di Program Pendidikan Dokter Spesialis-1

2 Prestasi akademik pada studi sebelumnya

3 Prediksi tentang prestasi akademik pada studi yang akan diikutinya

4 Prediksi tentang penyelesaian studinya akan tepat waktu

5. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang akan diikutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi kemajuan bangsa. ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Pemberi rekomendasi a. Nama (dengan gelar) : __________________________________________________

b. Jabatan saat ini : __________________________________________________

c. Alamat : __________________________________________________

__________________________________________________

_____________, __________________ Pemberi rekomendasi


Halaman 8 dari 9


FORMULIR REKOMENDASI

1. Nama lengkap Pelamar : Dr. RAZI MAULANA

2. Program Studi yang akan diikuti : OBGYN

3. Telah mengenal Pelamar selama : ______ tahun

4. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik Pelamar.

NO KEMAMPUAN & MINAT KURANG CUKUP BAIKSANGAT

BAIK

1 Kemampuannya untuk belajar di Program Pendidikan Dokter Spesialis-1

2 Prestasi akademik pada studi sebelumnya

3 Prediksi tentang prestasi akademik pada studi yang akan diikutinya

4 Prediksi tentang penyelesaian studinya akan tepat waktu

5. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program studi yang akan diikutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi kemajuan bangsa. ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Pemberi rekomendasi a. Nama (dengan gelar) : DR. Dr. RAJUDDIN, Sp. OG, K-FER

b. Jabatan saat ini : KPS OBGYN FK UNSYIAH

c. Alamat : BANDA ACEH

Banda Aceh, Oktober 2015 Pemberi rekomendasi

DR. Dr. RAJUDDIN, Sp. OG, K-FER (nama & tanda tangan)

Halaman 9 dari 9

FORMULIR PENDAFTARAN BARU

Documents

Transcript of FORMULIR PENDAFTARAN BARU