Nama Lengkap :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat Rumah :

(Tempat Tinggal Sekarang)

Nomor KTP :

Pekerjaan :

Alamat Kantor :

Telp/HP:

Nama Suami/Istri :

Diperkenalkan Oleh :

Disetujui : Jakarta, ...................................

Tanggal :

SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA

Telp/HP:

T. Tangan:

Dengan ini saya mohon menjadi anggota Koperasi Kredit "Padat Asih" Jakarta. Saya bersedia mematuhi

Anggaran Dasar/Anggaran Rumah Tangga, dan Pola-pola kebijakan serta peraturan yang berlaku.

Badan Hukum No.013/BH/PAD/KDK.9.1./X/1998, Tanggal 12 Oktober 1998KOPERASI KREDIT PADAT ASIH

Jl. KH. Hasyim Ashari 23Jakarta Pusat

Yang bersangkutan,

fxekobudiTypewritten Text/

fxekobudiTypewritten Text

fxekobudiTypewritten Text

fxekobudiTypewritten Text

fxekobudiTypewritten Text

Badan Hukum No.013/BH/PAD/KDK.9.1./X/1998, Tanggal 12 Oktober 1998

I DATA PRIBADI

1 Nama Lengkap

2 Nomor Anggota

3 Tempat/Tanggal Lahir

4 Jenis Kelamin

5 Status

6 Agama

7 Pendidikan

8 Pekerjaan

9 Alamat Kantor

Telp/HP:

10 Kursus Koperasi 1

2

3

11 Menjadi Anggota

12 Alamat Rumah

Telp/HP:

II DATA KELUARGA

1 Nama Suami/Istri

2 Tempat/Tanggal Lahir

3 Agama

4 Pendidikan

5 Pekerjaan

6 Alamat Kantor

Telp/HP:

7 Anak

No.

1

2

3

Jakarta, ..........................................

KOPERASI KREDIT PADAT ASIH

Yang menyatakan,

K A R T U D A T A A N G G O T AK O P D I T " P A D A T A S I H "

Nama Tempat/Tanggal Lahir Pekerjaan

Tempel

Pasfoto

3x4

Jl. KH. Hasyim Ashari 23Jakarta Pusat

fxekobudiTypewritten Text/

Surat Permohonan Menjadi AnggotaKartu Data Anggota