7/23/2019 Formulir Lamaran PPDS UNPAD

1/6

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-I

FORMULIR LAMARAN

Isilah surat lamaran ini dengan mesin tik sebanyak 3 rangkap. Jawablah selengkap-

lengkapnya. Setelah ditanda tangani oleh yang berkepentingan, kembalikanlah ke-3 rangkap

formulir ini beserta semua lampiran (juga rangkap 3) yang diperlukan. Kirim secara

TERCATAT kepada :

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

u.p. Dekan Fakultas Kedokteran Universitas PadjadjaranJl. Raya Bandung Sumedang Km.21 Jatinangor SUMEDANG

Telepon (022) 7796373, 7795594 Fax. (022) 7795595Dialamatkan ke Jl. Ejckman No.38 BANDUNG

Telepon (022) 2032170, 2036549 Fax. (022) 2036549

tanda tangan

Dikirim oleh Instansi asal :

Depatemen Pemerintah ....................................................................................

BUMN .............................................................................................................

FK. Swasta .......................................................................................................

RS. Swasta .......................................................................................................

Swasta Perorangan

..........................................................................................................................

dengan surat no. ........................................................ tanggal ........................................................

Pemohon : ......................................................................................................................................

Permohonan pendidikan Spesialis : PS. ....................................................................................

PS. ....................................................................................

di Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran.

Lampiran :

Foto copy Ijazah Dokter (yang telah disahkan)

Transkrip akademik (yang telah disahkan)

Keterangan telah selesai tugas PTT.

Keterangan Tunda WKS (Pra PTT.)

Rekomendasi IDI

SK.Pengangkatan sebagai Pegawai Negeri

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

HANYA DIISI OLEH DINAS Petunjuk

Diisi oleh Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran

1. Formulir lamaran (3 rangkap) beserta lampirannya dari pelamar, tanggal .............................

No. agenda .........................................................

2. No.Ujian Calon peserta PPDS .................................................................................................

3. Diteruskan Kepada Koordinator PPDS-I,

tanggal ............................................ No. agenda .....................................................................

1.

2.

3.

elas

elas

Rangkap ke-1 disimpan di

Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Padjadjaran.

Rangkap ke-2, dan 3

diteruskan ke KoordinatorPPDS-I.

Diisi oleh Koordinator PPDS-I Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran

1. Formulir lamaran (2 rangkap) beserta lampirannya diterima dari Dekan Fakultas

Kedokteran Universitas Padjadjaran, tanggal ..........................................................................

No. agenda ..................................................................... .........................................................2. Dirapatkan bersama KPS tanggal ............................................................................................

Diterima dalam program studi ...........................................................................

Ditolak dan dikembalikan ke Dekan Fakultas Kedokteran Universitas

Padjadjaran tanggal ............................................................................................

No. agenda .........................................................................................................

1.

2.

3.

elas

elas

Rangkap ke-2 disimpan di

Koordinator PPDS-I.

Rangkap ke-3 diteruskan ke

Ketua Program Studi.

Diisi oleh Ketua Program Studi ......................................................................................................1. Formulir lamaran (1 rangkap) beserta lampirannya diterima dari Koordinator PPDS-I,

tanggal ......................................... No. agenda ........................................................................

2. Dirapatkan di PS ........................................................ tanggal ................................................

Diterima dalam program studi ...........................................................................

Ditolak dan dikembalikan ke Koord. PPDS-I tanggal .......................................

No. agenda .........................................................................................................

1.

2.

3.

elas

elas

Rangkap ke-3 disimpan di

Ketua Program Studi.

Pasfoto berwarna

4 x 6 cm

7/23/2019 Formulir Lamaran PPDS UNPAD

2/6

- 1 -

BAGIAN I : RIWAYAT PRIBADI

1. Nama lengkap :

2. Tempat dan tanggal lahir :Laki-laki

Wanita

3. Status kewarganegaraan :

4. Agama :

5. Alamat lengkap :

Telepon : Fax : Hp. :

6. Riwayat Keluarga

Ayah

Nama :

Agama :

Pekerjaan/jabatan :

Alamat :

Ibu

Nama :

Agama :

Pekerjaan/jabatan :

Alamat :

Isteri atau Suami

Nama :

Tempat/tanggal lahir :

Agama :

Status kewarganegaraan :

Pekerjaan/jabatan :

Alamat :

Tanggal perkawinan :

Anak-anak

(nama, tempat dan tanggal lahir, pendidikan)

7/23/2019 Formulir Lamaran PPDS UNPAD

3/6

- 2 -

BAGIAN II : RIWAYAT PENDIDIKAN

(nama sekolah, tempat, tahun, pendidikan sampai mendapat ijazah)

1. Sekolah Dasar :

2. Sekolah Menengah Pertama :

3. Sekolah Menengah Atas :

4. Fakultas Kedokteran :

(Lampirkan fotokopi ijazah dan transkrip akademik selama di FK.)

5. Pendidikan/pelatihan lain (perinci) :

7/23/2019 Formulir Lamaran PPDS UNPAD

4/6

- 3 -

BAGIAN III : RIWAYAT PEKERJAAN

1. Sebutkan pekerjaan atau jabatan di pemerintah maupun swasta beserta tempat dan tahun bertugas, serta nama, dan

jabatan atasan langsung secara kronologik

2. Jabatan sekarang

(sebutkan status kepegawaian dan surat keputusan/beslit terakhir)

3. Nama dan jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta

4. Karya ilmiah yang dibuat sendiri atau turut membuatnya

5. Kegiatan dalam organisasi profesi atau organisasi masyarakat lainnya

(sebutkan kedudukan Saudara pada organisasi/ormas tersebut)

6. Penghargaan dari pemerintah atau swasta

(lampirkan foto kopinya)

7/23/2019 Formulir Lamaran PPDS UNPAD

5/6

- 4 -

BAGIAN IV : PROGRAM STUDI DAN PUSAT PENDIDIKAN YANG DIINGINKAN

1. Program studi yang diinginkan (maksimum 2 pilihan)

Program Studi Anestesiologi & Reanimasi

Program Studi Ilmu Bedah

Program Studi Ilmu Bedah Saraf

Program Studi Obstetri & Ginekologi

Program Studi Ilmu Kedokteran Jiwa

Program Studi Ilmu Kedokteran ForensikProgram Studi Ilmu Kesehatan Anak

Program Studi Patologi Anatomi

Program Studi Patologi Klinik

Program Studi Ilmu Penyakit Dalam

Program Studi Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin

Program Studi Ilmu Kesehatan Mata

Program Studi Ilmu Penyakit Saraf

Program Studi Ilmu Kesehatan Telinga, Hidung dan Tenggorok

Program Studi Radiologi

Program Studi Orthopaedi & Traumatologi

Program Studi Ilmu Kedokteran Nuklir

Program Studi Ilmu Bedah Urologi

Program Studi Ilmu Bedah Anak

Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik & Rehabilitasi

Program Studi Kardiologi & Kedokteran Vaskuler

Program Studi .............................................................................................................................

Program Studi .............................................................................................................................

Program Studi .............................................................................................................................

Program Studi .............................................................................................................................

Program Studi .............................................................................................................................

Program Studi .............................................................................................................................

2. Waktu mulai Pendidikan yang diinginkan 1 Maret ...................... 1 September ......................

3. Uraikan secara singkat alasan untuk memilih Program Studi (1), Pusat Pendidikan (2) dan Waktu (3) di atas.

4. Referensi

(Sebutkan 3 nama yang dapat dihubungi lebih lanjut oleh Pusat Pendidikan untuk tambahan informasi dari Saudara)

Nama / Jabatan Alamat Catatan

1. (dari organisasi profesi)

2. (dari jabatan)

3. (bebas)

7/23/2019 Formulir Lamaran PPDS UNPAD

6/6

- 5 -

BAGIAN V : PERNYATAAN

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini dengan disaksikan oleh .......................................................................................

atasan saya, dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Semua keterangan yang ditulis diatas adalah B E N A R.

2. Saya tidak berkeberatan jika Pusat Pendidikan menanyakan langsung mengenai hal ihwal saya kepada mereka yang

saya tulis dalam kolom referensi.

3.

Saya tidak berkeberatan jika Pusat Pendidikan mengadakan tes-tes khusus (akademik, kesehatan, MMPI, TOEFL,

dll) dalam rangka lamaran ini.

4. Jika saya diterima dalam pendidikan Dokter Spesialis tersebut, maka saya akan mentaati segala ketentuan yang

berlaku.

5. Setelah selesai pendidikan tersebut, saya bersedia ditempatkan dimana saja di seluruh Indonesia dengan peraturan

yang berlaku.

......................................................., ............................................ 20 .........

Mengetahui/Menyetujui, Pelamar,

____________________ ____________________________

(nama, tanda tangan, cap (nama, tanda tangan, diatas materai)

jabatan atasan langsung)

materai

Rp.6000,-