1 \

BADAT{ PENG EMBAT{GAT{ DAT{ PEMBERDAYAAI\SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN

Jl. Hang Jebat lll / Blok E3 Kebayoran BaruPO. Box. No. 6015/JI$ GN Jakarta LZt20

Telp.: (0211724 5517 - 72797302 Fax. (021) TZSBLgg -7ZSBOS7

Nomor : g t " t . oz -o t / t t u t , 7 / o tog | / z -o t9Lampiran : 1 (satu) berkasPerihal : Rekrutmen Calon Peserta Program

Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis Angkatan Xll Tahun2014

5 Februari2013

Yang terhormat,

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

di-

Seluruh Indonesia

Sesuai dengan Undang-Undang nomor 17 tahun 2007 tentang Rencana Pembangunan JangkaPanjang Nasional yang mengamanatkan bahwa Pembangunan Kesehatan dilaksanakandiantaranya melalui peningkatan upaya kesehatan dan sumber daya manusia kesehatan,termasuk pemenuhan/pemerataan pelayanan medik spesialistik di daerah,

Sejak tahun 2008, Kementerian Kesehatan menindaklanjuti hal tersebut dengan pelaksanaanProgram Pemberian Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis dalam rangkaPercepatan Peningkatan Akses dan Mutu Pelayanan Medik Spesialistik.

Sehubungan dengan hal tersebut, maka Kementerian Kesehatan melalui Tim Pelaksana danPengelola Program Pemberian bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis akanmelaksanakan penerimaan peserta program Bantuan PDS/PDGS Angkatan Xll periode Januaritahun 2014.

Untuk itu, kami harap Saudara dapat mengusulkan calon peserta yang diharapkan dapatmemenuhi kebutuhan dokter spesialis/dokter gigi spesialis di rumah sakit di wilayah Saudara.Adapun usulan tersebut diharapkan sudah sesuai dengan perencanaan kebutuhan dokterspesialis/dokter gigi spesialis yang telah disusun di masing-masing Kabupaten/Kota. Kamilampirkan juga tatalaksana penerimaan peserta program bantuan PDS/PDGS.

Pelaksanaan sosialisasi dan fasilitasi pengisian formulir akan dilaksanakan pada bulan Maret 2013_ --.(jadwal terlampir). Kami harap Saudara Capat memfasilitasi pelaksanaan sosialisasi danlGiijissidimaksud yang akan diselenggarakan di setiap lbukota Provinsi.

Kami informasikan pula saat ini kami sedang membangun sistem pendaftaran Online, untuk itupara calon peserta dapat mendaftar secara manual dan online. Untuk pendaftaran onlinediharapkan para calon peserta dapat nrenyiapkan laptop dan modem. Pendaftaran online dapatd ia kses pada http://www. bppsd m k. depkes. go. id/ppds.

Demikian, atas perhatian dan kerja sama yang baik, diucapkan terima kasih.

Tembusan:1. Menteri Kesehatan2. Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan1 Para Grrhnrnrrr di Prnvinsi lerkait

Suseno Sutarj6,10171984031 004

M.Kes

Lampiran Surat Kepala Badan PPSDM KesehatanNomor : gfl.ou.o! /Y /vl /oto'st / zo,>

Tanggal I s- F"!r.ro.i aot!

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Aceh2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Riau4. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kepulauan Riau5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat6. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan7. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi8. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bengkulu9. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bangka Belitung10, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Lampung11, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Banten12. Kepala Dinas Kesehatan ProvinsiJawa Barat13. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur14. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Dl Yogyakarta15. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah16. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Barat17. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah18. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Timur19. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan20. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bali21. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat22.Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur23. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Utara24. Kepala Dinas Kesehatan ProvinsiGorontalo25. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi SulawesiTengah26. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi SulawesiTenggara27.Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Barat28. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan29. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Mlaluku30. Kepata Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Utara31. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Papua Barat32. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Papua

, KEMENTERIAN IGSEHATANBADAT{ PENGEMIIAI{GAI{ DAN PEMBERDAYAAhI

SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATANJl. Hang Jebat III / Blok E3 Kebayoran BaruPO. Box. No. 6015/JKS GN Jakarta 12720

Telp. : (021) 7245517 -7279 7302 Fax. (0271725 8139 - 7258057

SURAT EDARANNOMOR Prn.or .ot /!/u.!/otor+TAHUN r-or,

TENTANGTATA LAKSANA PENERIMAAN

CALON PESERTA PROGRAM BANTUAN PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS/DOKTER GIGI SPESIALIS

KEMENTERIAN KESEHATAN ANGKATAN XII TAHUN 2014

Sehubungan akan dilaksanakannya Penerimaan Calon Peserta Program PemberianBantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis Angkatan Xll periode Januaritahun 2014, kami informasikan beberapa halsebagai berikut:

A. UmumKementerian Kesehatan menyelenggarakan Program Bantuan Pendidikan DokterSpesialis/Dokter Gigi Spesialis bagi para dokter/do(ter gigi untuk pemenuhan kebutuhantenaga dokter spesialis/dokter gigi spesialis di rumah sakit. Proses penerimaan pesertaprogram dilaksanakan berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 539 tahun2008 tentang Pedoman Penerimaan Peserta Program Pemberian Bantuan PendidikanDokter SpesialislDokter Gigi Spesialis.

B. Maksud dan TujuanKementerian Kesehatan melalui Tim Pelaksana dan Pengelola Program Pemberianbantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis akan melaksanakanpenerimaan peserta program Bantuan PDS/PDGS Angkatan Xll periode Januari tahun2014.Sejak tahun 2008, Kementerian Kesehatan telah menetapkan sejumlah 4311 pesertadari 9 angkatan. Bantuan diberikan kepada calon peserta yang diusulkan oleh rumahsakit yang masih mengalami kekurangan dokter spesiatis/dokter gigi spesialisberdasarkan standar kebutuhan tenaga dokter spesialis/dokter gigi spesialis di rumahsakit yang mengacu kepada Peraturan Menteri Kesehatan 340 tahun 2010 tentangKlasifikasi Rumah Sakit

C. Ruang LingkupPenerimaan untuk peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis kami prioritaskan pada4 spesialisasi dasar (Obgyn, llmu Kesehatan Anak, llmu Bedah dan llmu PenyakitDalam), 4 spesialis penunjang (anestesiologi, Radiologi, Patologi Klinik dan RehabilitasiMedik) dan spesialis lainnya (Patologi Anatomi, Mata, Telinga Hidung Tenggorokan,Sydraf, Jantung dan Pembuluh Darah, Kulit dan Kelamin, Kedokteran Jiwa dan Paru ),sedangkan untuk Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis yaitu Bedah Mulut,Konservasi, dan Penyakit Mulut.

D. Dasar1. Permenkes Rl Nomor 535/MENKES/PERA/112008 tentang Program Pemberian

Bantuan Pendidikan Bagi Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter GigiSpesialis Dalam Rangka Percepatan Peningkatan Akses dan Mutu Pelayanan MedikSpesialistik.

2. Permenkes Rl Nomor 538/MENKES/SIVV|/2008 tentang Komponen dan TatacaraPemberian Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis.

3. Kepmenkes Rl Nomor 539/MENKES/SI0/I/2008 tentang Pedoman PenerimaanPeserta Program Pemberian Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter GigiSpesialis Dalam Rangka Percepatan Perringkatan Akses dan Mutu Pelayanan MedikSpesialistik.

E. Pelaksanaan Penerimaan Peserta1. Surat Edaran

Surat Edaran berisi ketentuan pelaksanaan penerimaan peserta program bantuanpendidikan dokter spesialis/dokter gigi spesialis dan diedarkan ke 32 Provinsi diIndonesia.

2. Pengusulan Calon Pesertar Berdasarkan surat edaran dari Kemkes, maka Dinkes Provinsi meneruskan

pemberitahuan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Rumah SakitProvinsi/Kabupaten/Kota yang ada di wilayahnya. Dinas KesehatanKabupaten/Kota dan Rumah Sakit Provinsi/Kabupaten/Kota selanjutnyamengajukan pengusulern calon peserta berdasarkan kebutuhan saat ini kepadaDinas Kesehatan Provinsi dengan melengkapi persyaratan-persyaratan yangtercantum pada Surat Edaran ini.

. Selanjutnya Dinas Kesghatan Provinsi melakukan verifikasi awal terhadap calonpeserta yang dinyatakern berhak untuk diusulkan sebagai calon peserta programdimaksud kepada Tim Pelaksana dan Pengelola Program Bantuan PDS/PDGSKemkes.

o Verifikasi awal yang dilakukan oleh Dinas Kesehatan Provinsi terdiri ataspersyaratan dokumen sebagai berikut :

Khusus Calon Peserta yang berstatus PNS (masa dinas kurang dari 2 tahun) danCPNS, 15 persyaratan tersebut di atas ditambah dengan persyaratan berikut :

No Persyaratan Jumlah(rangkap)

Ada Tidakada

1 Melampirkan sertifikat pelatihan pra jabatanyang dilegalisir oleh Kepala BKD

3

2 Surat persetujuan dari Kepala BadanKepegawaian Daerah sesuaiformat pada suratedaran (Lampiran 3)

3

Khusus Calon Peserta berstatus Non PNS/Non CPNS, 15 persyaratan tersebut di atasditambah dengan persyaratan berikut :

No Persyaratan Jumlah(rangkap)

Ada Tidakada

1 Rekomendasi dari BupatiMalikota/Gubernursesuai yang ditetapkan pada surat edaran(Lampiran 4)

3

Seluruh dokumen tersebut harus sudah dilengkapi saat pelaksanaan sosialisasi programdan fasilitasi pengisian formulir pendaftaran Program pendidikan Dokter Spesialis/DokterGigi Spesialis yang diselenggarakan di lbukota Provinsi pengusul.

Secara skematis alur pelaksanaan penerimaan peserta program bantuan PDS/PDGSKemkes dis am barkil":::Ll j""'lf:'-" krutme n pese rta prog ram

Surat Edaran

Pokja Provinsi/Dinkes Provinsi

SuratPemberitahuan nf)

\,2 u

Usulan Dinkes

Kab/Kota/RS Daerah

'Pokja Kab/Kota/Dinkes Kab/Kotadan RS Daerah

3. Fasilitasi Seleksi Calon Peserta dan Sosialisasi Program Bantuan PDS/PDGSdi Provinsi

Daftar usulan calon peserta yang diajukan oleh masing-masing Dinas KesehatanProvinsi selanjutnya akan ditelaah kembali oleh Tim Pelaksana dan PengelolaProgram Bantuan PDS/PDGS Kemenkes, Daftar calon peserta hasil telaah oleh Timdimaksud kemudian allan disampaikan kepada Dinas Kesehatan Provinsi.Selanjutnya Dinas Kesehatan Provinsi memanggil calon peserta untuk mengikutiFasilitasi Seleksi Calon Peserta dan Sosialisasi program bantuan PDS/PDGS di

Persyaratan Calon Peserta Program Bantuan PDS/PDGS Kemkes Angkatan XllBerstatus PNS Masa Dinas Lebih Dari2 Tahun

No Persyaratan Jumlah(rangkap)

Ada Tidakada

1 Data Keadaan/Ketenagaan Spesialis di rumahsakit pengusul (Lampiran 1)

3

2 Data Kebutuhan Tenaga Spesialis di rumahsakit pengusul (Lampiran 1)

3

3 Rekomendasidari Direktur RSU Kab/Kota danKepala Dinas Kesehatan Kab/Kota setempat(Lampiran 2)

3

4 Foto Copy ljazah dokter yang telah dilegalisirDekan / Pejabat yang berwenang

5

5 Foto Copy transkrip akademik yang telahdilegalisir Dekan / Pejabat yang berwenang

5

6 Surat rekomendasi lDl (arsli 1, copy4lbr) 5

7 Foto Copy Surat Tanda llegistrasi (STR) 5

8 Surat Keterangan Sehat dari RS Pemerintah(asli 1, copy 4 )

5

I Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( KhususPeminatan ke FK. USU) (asli 1, copy 4 lbr)

5

10 Foto Copy Surat Keputusan PTT lPasca PTT 5

11 Daftar Riwayat Hidup (asli 1 copy 4 lbr) 5

12 Foto Copy SK Pengangl<atan CPNS/PNS.) 5

13 Foto Copy Daftar Penilaian PelaksanaanPekerjaan (DP3) tahun terakhir *)

5

14 Pas Foto berwarna Ukuran (a x 6 ) 5

15 Meterai tempel Rp. 6.000,- 6

4.

Bagi calon peserta baru (bukan residen) wajib mengikuti pelaksanaanfasilitasi seleksi administrasi dan sosialisasi program bantuan PDS/PDGS diProvinsi pengusul. Calon peserta yang berstatus residen wajib melengkapipersyaratan sesuai ketentuan dan tidak perlu mengisi formulir pendaftaranpeserta dari Pusat Data Pendidikan Tinggi.

Diinformasikan pada seluruh calon peserta diwajibkan menyiapkan laptop danmodem serta rekomendasiyang sudah difi le scanning.

Seleksi Administrasi

Seleksi administratif dilaksanakan oleh Kementerian Kesehatan denganmemperhatikan usulan dari Dinas Kesehatan Provinsi. Dinas Kesehatan Provinsimelaksanakan koordinasi penerimaan calon peserta program yang diusulkan olehPimpinan Unit Kerja/Direktur Rumah Sakit yang masih membutuhkan tenaga dokterspesialis/dokter gigi spesialis dengan mengacu kepada Permenkes 340 tahun 2010tentang Klasifikasi Rumah Sakit. Prioritas penerimaan untuk peserta PPDS, yaitu 4spesialisasi dasar, 4 spesialis penunjang dan spesialis lainnya (Patologi Anatomi,Mata, Telinga Hidung Tenggorokan, Syaraf, Jantung dan Pembuluh Darah, Kulitdan Kelamin, Kedokteran Jiwa dan Paru ), sedangkan untuk PPDGS yaitu BedahMulut, Konservasi, dan Penyakit Mulut.

Tim Pelaksana dan Pengelola Program Pemberian Bantuan Pendidikan DokterSpesialis/Dokter Gigi Spesialis akan melakukan kajian dan analisis terhadaprekapitulasi data calon peserta yang diusulkan dari masing-masing Provinsi, dandisesuaikan dengan rencana kebutuhan program, keberadaan tenagakesehatannya, jumlah dokter umum dan dokter gigi yang sedang pendidikan, akanpensiun, dan alokasi dana yang tersedia.

Untuk itu, diharapkan kepad a para calon pesbrta untuk melampirkan data keadaandan kebutuhan tenaga spesialis beserta kelengkapan peralatan standar rumah sakituntuk mendukung pelayanan spesialistik yang diajukan.

Bagi calon yang sesuai dengan persyaratan, akan dinyatakan lulus seleksiadministrasi dan akan direkomendasikan untuk mengikuti seleksi akademik.

SeleksiAkademik

Calon peserta yang dinyatakan lulus seleksi administrasi oleh KementerianKesehatan akan diajukan untuk mengikuti seleksi akademik sesuai denganpengantar yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan melalui Tim Pelaksanadan Pengelola Program Pemberian Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/DokterGigi Spesialis.

Fakultas Kedokteran/Fakultas Kedokteran Gigi penyelenggara Pendidikan DokterSpesialis/Dokter Gigi Spesialis akan melaksanakan seleksi akademik bagi calonpeserta yang direkomendasikan oleh Kementerian Kesehatan.

Para calon peserta diwajibkan untuk memenuhi ketentuan dan persyaratanakademik yang ditentukan oleh FI(FKG penyelenggara PPDS/PPDGS. Ketentuandan persyaratan akademik yang ditetapkan oleh Fl(FKG diantaranya adalah:

a. Batasan umur maksimal.b. lndeks Prestasi Kumulatif (lPK) minimal.

:::::1lT:1fli"'

5.

e. Sertifikat bukti mengikuti pendidikan dan pelatihan yang diwajibkan (misalkanATLS, ACLS dan lain-lain).

t. Waktu penyelesaian pendidikan kedokteran.

Mengingat bervariasinya l<etentuan dan persyaratan ya.ng ditetapkan di masing-masing FIVFKG penyelenggara PPDS/PPDGS maka para calon peserta diharapkandapat secara proaktif untuk mendapatkan informasi dimaksud.

Para peserta yang tidak memenuhi ketentuan dan persyaratan yangditetapkan oleh FK/FKG tidak dapat merubah peminatan Program Studi danFK/FKG yang telah dipilih.

Verifikasi Calon Peserta Penerima Bantuan Pendidikan

Calon peserta yang dinyatakan lulus seleksi akademik oleh FKFKG diserahkanoleh Dekan FI(FKG kepada Tim Pelaksana dan Pengelola Program PemberianBantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis cq. Pusat Standardisasi,Sertifikasi dan Pendidikan Berkelanjutan SDM Kesehatan. Dalam pelaksanaanproses pra penetapan, Tim Pelaksana dan Pengelola melakukan klarifikasi,verifikasi dan pengecekan silang data secara komprehensif terhadap calon pesertadimaksud termasuk kesesuaian kuota anggaran.

Tim Pelaksana dan Pengelola Program Pemberian Bantuan Pendidikan DokterSpesialis/Dokter Gigi Spesialis selanjutnya melakukan kajian dengan menetapkancalon peserta baru yang telah dinyatakan lulus seleksi akademik dan telah melaluiproses pra penetapan. Bila masih ada kuota maka akan ditetapkan calon pesertayang berasal dari residen (sudah mengikuti seleksi akademik dan dinyatakan lulusseleksi akademik tanpa melalui proses penerimaan/pemberkasan formulirpendaftaran calon peserta PPDS/PPDGS Kementerian Kesehatan dari awal).

Calon peserta yang telalr lolos proses pra penetapan oleh Tim Pelaksana danPengelola Program Pemlqerian Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter GigiSpesialis akan diajukan kepada Menteri Kesehatan untuk ditetapkan sebagaiPeserta Penerima Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi SpesialisKementerian Kesehatan.

Penetapan Peserta dan Penerbitan Surat Keputushn Menteri Kesehatan

Hasil Kajian dari Tim Pelaksana dan Pengelola Program Pemberian BantuanPendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis diajukan kepada MenteriKesehatan untuk ditetapkan melalui Penerbitan Surat Keputusan Menteri Kesehatantentang Peserta Penerirna Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter GigiSpesialis Kementerian kesehatan.

Surat Keputusan Menteri Kesehatan terseb,ut selanjutnya didistribusikan kepadaPimpinan Institusi Pendidikan, Kepala Dinas Kesehatan Propinsi dan pihak terkaitlainnya.

F. Pendaftaran Calon Peserta $ecara OnlineMulai tahun 2013, calon peserta yang mengikuti program bantuan pendidikan dookterspesialis/dokter gigi spesialis diwajibkan mendaftar secara online melalui website:www. bppsdmk. depkes. go. id/pods.

Para calon peserta dapat meng 'klik' pada menu'Pendaftaran Online'dan klik pada ikon'Pendaftaran Tahap Xll'. Selanjutnya calon peserta dapat mengisi Formulir Pendaftaran

6.

7.

Jika telah memenuhi persyaratan pendaftaran secara online, maka calon peserta akanmenerima email konfirmasi dan verifikasi tentang pendaftaran, yang bisa dibuka padakotak inbox account email calon peserta.

Setelah diverifikasi oleh Tim Administrator, maka calon peserta akan menerima emailverif ikasi yang berisi account berupa ' lD User'dan 'Password', yang dapat digunakanuntuk masuk'Login Melengkapi Data Pelamar'.

Selanjutnya calon peserta mengikuti 5 langkah yang harus dilakukan dan harus dipenuhiyaitu:

1. Tahap IMengisi kelengkapan data calon peserta, termasuk diantaranya data pendaftaran,riwayat pribadi, riwayat keluarga, riwayat pendidikan, data peminatan dan lampiranpersyaratan.Tahapan yang dilalui pada tahap ini, antara lain :a. Melengkapi riwayat pribadi, riwayat keluarga, riwayat pendidikan, riwayat

pekerjaan dan data peminatan.b. Melengkapi data lampiran dokumen dan sertifikat yang diwajibkan.c. Print out data permohonan bantuan pendidikan.d. Tuliskan Kode Pendaftaran pada bagian luar amplop surat permohonan.e. Kirimkan dokumen fisik hasil print out aplikasi beserta lampiran dokumen yang

disertakan2. Tahap ll

Pendaftaran Tahap ll berupa seleksi administratif dari Dinkes Propinsi, yaitu prosesmenunggu hasil pengiriman berkas fisik kepada Administrator di Dinkes Propinsi.Setelah administrator Dinkes Propinsi selesai menyeleksi, maka akan mucul pesaninformasi pendaftaran pada tahap selanjutnya (Ditolak atau Diterima). Jikakelengkapan data anda telah dinyatakan terpenuhi, maka akan muncul pesan"Diterima". Jika data belum lengkap, maka akan muncul pesan "Ditolak" dan calonpeserta diberi kolom untuk menanyakan alasan ditolak. Dan ini di batasi sekalikonfirmasi saja. Selanjutnya bila ingin menanyakan lebih detail, harapmempergunakan fasilitas "Mesage Service" .

3. Tahap ll lTahap ini berupa seleksi administratif dari BPPSDMK Kemkes, yaitu prosesmenunggu hasil pengiriman berkas fisik kepada Administrator di Kemkes. Tahapanpada langkah ini adalah :

a. Berkas pengajuan anda akan segera di proses oleh Panitia Pusat.b. Penitia Pusat adalah BPPSDMK Kemkes beserta unit terkait lainnya akan

melakukan seleksi admirristratif.c. Persyaratan dan konfirmasi lebih lanjut dapat diakses melalui tabel informasi dan

konfirmasi.d. Setelah administrator Kbmkes selesai menyeleksi, maka akan mucul pesan

informasi pendaftaran pada tahap selanjutnya (Ditolak atau Diterima)

4. Tahap lVTahap ini berupa seleksi akademik di pusat pendidikan (F|(FKG), yaitu prosesmenunggu hasil seleksi dari adminitrator di t ingkat pusat pendidikan. Tahapan padalangkah in i adalah:

a. Berkas pengajuan anda telah disetujui oleh Kemkes.b. Pelamar wajib melakukan ujian akademik pada Pusat Pendidikan yang telah

ditentukan.c. Hasil ujian akademik akan diproses lebih lanjut oleh Kemkes.d. Persyaratan dan konfirmasi lebih lanjut dapat diakses melalui tabel informasi dan

konfirmasi. Setelah administrator Kemkes selesai menyeleksi, maka akan muculpesan informasi pendaftaran pada tahap selanjutnya (Diterima atau Ditolak).

5. Tahap VTahap ini berupa seleksi penerimaan bantuan, yaitu proses menunggu hasil seleksidari administrator ditingkat BPPSDMK Kemkes. Tahapan langkah ini adalah :

a. Hasil ujian akademik dari FI(FKG sedang diproses oleh Kemkes,b. Kemkes akan melakukan verifikasi kembali terhadap hasil seleksi akademik yang

dinyatakan lulus.c. Selanjutnya calon peserta yang telah dinyatakan lulus verifikasi akan ditetapkan

melalui SK Menteri Kesehatan sebagai Peserta Penerima Bantuan Pendidikan.d. Daftar nama peserta penerima bantuan pendidikan dapat diakses pada bagian

bawah halaman ini.

Untuk informasi selengkapnya terkait pendaftaran online dapat dicermati melaluiBuku Panduan Sistem Pendaftaran Online yang dilampirkan pada surat edaran ini.Buku Panduan tersebut dapat juga didownload melalui alamat websitewww.bppsdmk.depkes.qo.idippds pada menu Kategori Dasar Hukum (pada kolomkanan laman website) di sub menu Petunjuk Umum.

Calon peserta yang mengikuti pendaftaran online diharapkan datang padaacara Sosialisasi dan Pendampingan Pendaftaran Online Program BantuanPendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis Kemkes yangdiselenggarakan di lbukota Provinsi masing-masing sesuai jadwal yangditetapkan pada surat edaran ini. Pada acara sosialisasi dan pendampingantersebut, calon peserta dapat melakukan konfirmasi kepada Tim Kemkesapakah proses registrasi yang dilaksanakan sudah sesuai dengan proseduryang ditetapkan.

G. Ketentuan Khusus

1. Hanya calon peserta yang memenuhi persyaratan saat proses fasilitasi seleksi diProvinsi yang akan diproses dalam seleksi administrasi.

2. Penetapan peserta yang memperoleh bantuan pendidikan disesuaikan dengankebutuhan daerah dan alokasi dana yang tersedia.

3. Calon peserta yang telah rnengikuti proses penerimaan dilarang mengundurkan diri.Pengunduran diri yang bersangkutan akan dikenakan sanksi sesuai keientuan yangberlaku.

4. Calon peserta UPT Vertikal Kemkes

a. Calon peserta yang berasal dari Unit Pelaksana Teknis Kementerian Kesehatan(Rumah Sakit Vertikal) wajib melengkapi persyaratan sesuai surat edaran ini,kecuali untuk persyaratan rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan. Sebagaipenggantinya, calon peserta wajib mendapatkan rekomendasi dari Sekretaris

_ ::Tt:1'i:: ::::l::::::-:1 i:: :::::lTl l"lllt v . ;

H.

Kemkes, Jl. H.R. Rasuna Said Kav 4-9, Kuningan, Jakarta Selatan. Contactperson: drg. Ghristiana Hendaryudani, M.Kes (HP.08186773871 atau Tohari,S.Sos (HP 081 314914556).

c. Pelaksanaan rekrutmen dan fasilitasi calon peserta yang berasal dari UnitPelaksana Teknis Kementerian Kesehatan (Rumah Sakit Vertikal) yang berdomisilidi Jabodetabek dilaksanakan di Gedung Badan PPSDM Kesehatan up PusatStandardisasi, Sertifikasi dan Pendidikan Berkelanjutan SDM Kesehatan.Sedangkan calon peserta yang berasal dari luar Jabodetabek, pelaksanaanrekrutmen dan fasilitasi calon peserta dilaksanakan di Dinas Kesehatan Provinsiterkait.

5. Galon Peserta dari Kemhan-TNl dan Polri

a. Calon peserta yang direkomendasikan oleh Kementerian Pertahanan dan MabesPolri wajib melengkapi persyaratan sesuai yang tercantum dalam surat edaran,kecuali untuk kelengkapan rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan (tidakdiperlukan).

b. Pelaksanaan rekrutmen dan fasilitasi calon peserta dari Kemhan-TNl dan Polridilaksanakan berdasarkan kebutuhan rumah sakit di lingkungan Kemhan-TNl danPolri dan dikoordinir oleh Kemhan dan Mabes Polri.

Persyaratan Dokumen Calon Peserta

Untuk keperluan seleksi administrasi di Kementerian Kesehatan, masing-masing calonpeserta melampirkan berkas:

1. Surat pernyataan calon peserta PPDS/PPDGS sesuai format terlampir yangditandatanganidiatas materai Rp. 6.000,- (1 lembar). Contoh pada Lampiran 5.

2. Data keadaan dan kebutulran spesialis di RS terkait. Contoh pada Lampiran 1.

3. Khusus calon peserta yang berstatus non PNS/CPNS, melampirkan rekomendasidari BupatiMalikota/Gubernur untuk mengikirti pendidikan dokter spesialis/doktergigi spesialis, mengupayakan mengangkat menjadi CPNS, dan selanjutnyamendayagunakan di rumah sakit pengusul (asli 1 lembar, fotocopy 2 lembar).Contoh pada Lampiran 4.

4. Khusus calon peserta yang berstatus CPNS dan PNS yang kurang dari 2 tahunserta belum melaksanakan pelatihan pra jabatan, wajib melampirkan suratpersetujuan dari Kepala Badan Kepegawaian Daerah dad daerah pengusul agarcalon yang bersangkutan diizinkan untuk mengikuti seleksi akademik danpendidikan. Pelaksanaan pelatihan pra jabatan bagi yang bersangkutan dapatdilaksanakan di instansi pendidikan yang dituju atau instansi lainnya yang ditunjuksesuai ketentuan yang berlaku. Contoh pada Lampiran 3.

5. Rekomendasi dari Direktur Rumah Sakit pengusul dan diketahui oleh Kepala DinasKesehatan Kabupaten/kota (format terlampir) dengan melampirkan Data Keadaandan Kebutuhan Dokter Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis yang sudah disesuaikandengan Permenkes 340 tahun 2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit. Contoh padaLampiran 2.

6. Fotocopy ijazah dokter/r1okter gigi yang dilegalisir oleh Dekan/Pejabat yangberwenang sejumlah 5 lembar

7. Transkrip nilai akademik dokter/dokter gigi dan sarjana kedokteran/sarjanakedokteran gigi yang dilegalisir oleh Dekan/Pejabat yang berwenang sejumlah 5lembar.

8. Surat rekomendasi |D|/PDGI (asli 1 lembar, fotocopy 4 lembar)

9. Fotocopy Surat Tanda Registrasi Dokter/Dokter Gigi (5 lembar)

10. Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit Pemerintah (asli 1 lembar, copy 4lembar).

11. Surat keterangan catatan kepolisian (khusus peminatan FK USU) (asli 1 lembar,copy 4 lembar).

12. Fotocopy Surat Keputusan PTT atau Surat Keterangan Selesai Masa Bakti bagipeserta Pasca PTT (5 lembar, khusus yang melaksanakan PID.

13. Daftar Riwayat Hidup (asli 1 eksemplar, copy 4 eksemplar)

14. Fotocopy Surat Keputusan Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil danSK Kenaikan Pangkat Terakhir (5 lembar, khusus CPNS dan PNS).

15. Fotocopy Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP 3) tahun terakhir yangditandatangani oleh Pejabat yang berwenang (5 lembar).

16. Pas Foto terbaru berwarna berukuran 4x6 cm sebanyak 5 lembar, dan padamasing-masing lembar belakang foto dituliskan nama peserta untuk menghindarikesalahan penempelan foto pada kartu ujian.

17. Materaitempel Rp. 6000,- (enam lembar).

18. Formulir Pendaftaran/Lanraran Program Pendidikan Dokter Spesialis I yang telahdiisi (dilaksanakan di lbukota Provinsi pengusul saat pelaksanaan Sosialisasi danfasilitasi pengisian formulir dalam rangka persiapan pelaksanaan seleksi akademik).

19. Membayar biaya formulir pendaftaran PPDS/PPDGS yang dikeluarkan oleh PusatData Pendidikan Tinggi sebesar Rp.55.000,- (lima puluh lima ribu rupiah) melaluiDinas Kesehatan Provinsi.

Seluruh dokumen tersebut harus sudah dilengkapi saat pelaksanaan sosialisasi programdan fasilitasi pengisian formulir pendaftaran Program pendidikan Dokter Spesialis/DokterGigiSpesialis yang diselenggarakan di lbukota Provinsi pengusul.

Untuk keperluan dan kelancaran proses seleksi administrasi, maka daftar calon pesertayang diusulkan oleh Dinas Kesehatan Provinsi dapat dikirimkan selambat-lambatnyatanggal 15 Maret 2013 ditujukan ke :

Pusat Standardisasi, Sertifikasi dan Pendidikan Berkelanjutan SDM Kesehatan

(up. Bidang Pendidikan Berkelanjutan),

Gedung Badan PPSDM Kesehatan Lantai lV

Jalan Hang Jebat lll Blok F 3, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan

Faxt 021-7258057

Atau melaluiwebsite dengan surat dan format data usulan peserta dalam bentuk MSExcel, di emailke alamat: rekrutppds bppsdmk@vahoo.com. (Lampiran 6).

Ketentuan Tambahan

1. Bagi calon peserta baru (bukan residen) wajib mengikuti pelaksanaan fasilitasi seleksiadministrasi dan sosialisasi program bantuan PDS/PDGS di Provinsi pengusul. Calonpeserta residen wajib melengkapi persyaratan sesuai ketentuan.

2. Hanya calon peserta yang memenuhi persyaratan saat proses fasilitasi seleksi diProvinsiyang akan diproses dalam seleksi administrasi.

3. Penetapan peserta yang memperoleh bantuan pendidikan disesuaikan dengankebutuhan daerah dan alokasidana yang tersedia.

4. Calon peserta yang telah rnengikuti proses penerimaan dilarang mengundurkandiri. Pengunduran diri yang bersangkutan akan dikenakan sanksi sesuaiketentuan yang berlaku.

5. Untuk proses penerimaan calon peserta angkatan kedua belas, calon pesertadiwajibkan membayar biaya formulir pendaftaran PPDS/PPDGS yang dikeluarkanoleh Pusat Data Pendidikan Tinggi. Biaya formulir tersebut sebesar Rp.55.000,- (limapuluh lima ribu rupiah) per seVper pesefta. Biaya fornrulir tersebut dibayarkan melaluiDinas Kesehatan Provinsi secara kolektif dari calon peserta yang diusulkan sebagaidasar diadakannya formulir oleh Tim Pelaksana dan Pengelola Program PemberianBantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis cq. Pusat Standardisasi,Sertifikasi dan Pendidikan Berkelanjutan SDM Kesehatan dengan ketentuan sebagaiberikut :

Biaya formulir ditransfer oleh Dinas Kesehatan Provinsi ke rekening:

Bank BNI Gapem Ul Salemba

Nomor rekening :0006693996

atas nama:PPDS/GHS

Contact person: lbu Erna, HP 08128441524

Saat mentransfer biaya formulir, harap diberitakan/disebutkan untuk pemesananFormul i r PPDSBKdari Provinsi . . . . . . . . . Sebanyak.. . . . . .set

J. Jadwal Pendaftaran Dan Seleksi

No Kegiatan Pelaksana Waktu

1 Penyusunan Surat Edaran Tim Pelaksana danPengelola ProgramPemberian BantuanPendidikan DokterSpesialis/ Dokter GigiSpesialis

Februar i2013

2 Pengiriman Surat Edaran keProvinsi

Februari 2013

3 Surat Edaran tiba di Provinsi Februari 2013

4 Pengumuman Pendaftaran olehProvinsi ke Kabupaten

ProvinsiFebruari 2013

5 Pendaftaran On Line dibukamelalui alamat website:www. bppsd mk.depkes. go. id/ppds

28 Februari 2013

6 Daftar calon peserta diterima diProvinsi

Kabupaten/KotaFebruari 2013

. Daftar Calon dari Provinsiditerima di Kemenkes

15 Maret 2013

. Khusus Prov Papua, PapuaBarat, Maluku, Maluku Utara,Nusa Tenggara Timur

22Maret2013

7 Pemanggilan Peserta untuk lkutSosialisasi Program dan FasilitasiPengisian Formulir PPDS/PPDGSdi lbukota Provinsi

18 - 22 Maret 2013

8 Sosialisasi Program dan FasilitasiPengisian Formulir PPDS/PPDGSdi lbukota Provinsi

25 Maret - 24 April2013

1) Dl Yogyakarta

25 - 27 Maret 20132) Jawa Barat

3) Lampung

4) Banten

5) Jawa Tengah

1-3Apr i l 20136) Jawa Timur

7) Kepulauan Riau

8) Gorontalo

9) Sumatera Utara

4-6Apr i l 201310) Bali

11) R iauO \ t r l

13) Jambi

8 - 10 Apr i l 201314) Kep Bangka Belitung

15) Sumatera Barat

16) Kalimantan Selatan

17) Sumatera Selatan

11 - 13 Apr i l 201318) Kalimantan Barat

19) Sulawesi Utara

20) Aceh

21) Kalimantan Tengah

15 - 17 Apr i l 201322) SulawesiTenggara

23) Nusa Tenggara Bara

24) Kalimantan Timur

25) SulawesiTengah

18 - 20 Apr i l 201326) Sulawesi Selatan

27) Sulawesi Barat

28) Nusa Tenggara Timur

29) Maluku Utara

22-24 Apr i l 201330) Maluku

31) Papua

32) Papua Barat

I Pendaftaran On Line ditutup 1 Mei 2013

10 Seleksi Administrasi Tim Pelaksana danPengelola ProgramPemberian BantuanPendidikan DokterSpesialis/ Dokter GigiSpesialis

Disesuaikankemudian

11 SeleksiAkademik

12 Pra Penetapan

13 Penetapan

14 Penerbitan SK Menkes

Demikian tatalaksana penerimaan calon peserta Program Bantuan Pendidikan DokterSpesialis/Dokter Gigi Spesialis Kementerian Kesehatan angkatan Xll periode penerimaanJanuari tahun 2014, untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi contact person TimPelaksana dan PengelolaProgram Pemberian Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/DokterGigi Spesial is atas nama:-Sdr.Drg.Al ia Nutr ia HP.0818201133 dan Sdr. Drg. NyiayuSonia, M.Kes HP. 0811733337.

M.Kes

Lampiran 1

REKAPITULASI KEBERADMN DAN KEBUTUHAN DOKTER SPESIALIS / DOKTER GIGI SPESIALIS

Jumlah TenagE Spesialis Detrnitif saat ini

Jumlah Tenaga fang sedang mengikuti perduikan spesialis dan akan di tempatlan kembali di RS

Jumlah Temga Spesialis yang akan pendun yd 5 tahun ke depan (tampirkan SK Pegawai fdng

Jumlah Tenaga Spesialis saat ini }rang ,na-sih dibutuhkan (Butuh= Standar{Ma+Sekolah)+Pensiun), disesuaikan dengan standar tenaga dan klasifikasi RS

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

Nama LengkapNIP

Lampiran 2.

SI,IRAT PERNYATAANNomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIP :

Jabatan :

Unit Kerja

Kabupaten/Kota :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini

Nama :

NIP/NRPTT :

Status : PNS/PTT/Pasca PTT/Non PNS/Non PTT (")Kepegawaian

Unit Kerja :

Kabupaten/Kota :

Kami rekomendasikan untuk rnengikuti pendidikan dokter spesialis/dokter gigispesialis (") melalui Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter GigiSpesialis (") Kementerian Kesehatan Rl. Selanjutnya yang bersangkutan setelahmenyelesaikan pendidikan dimaksud akan didayagunakan di Rumah SakitUmum Daerah. . . . . Kabupaten/Kota. . , . Propinsi. . . . . . .

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimanamestinya.

Mengetahui I bukota Kabupaten/Kota(Tanggal, bulan, tahun)

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Direktur RSU Daerah

ttd

NamaNIP(*)= coret yang tidak perlu ,

ttd

NamaNIP

Lampiran 3.

(KOP SURAT BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH TERKAIT)

STTRAT PERSETUJUANNomor:

Kamiyang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :Jabatan :Prov/Kab/Kota(") :

Menyatakan dengan sesunggulr,nya bahwa nama yang tercantum di bawah ini

Nama :NIP :Unit Kerja :KabupatenlKota :Provinsi :

1. Berdasarkan Kepmenkes 539 tahun 2008 tentang Pedoman PenerimaanPeserta Program Pemberian Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/DokterGigi Spesialis Dalam Rangka Percepatan Peningkatan Akses dan MutuPeiayanan Medik Spesialistik, telah kami setujui untuk direkomendasikanmengikuti proses penerimaan dan pendidikan peserta program bantuanpendldikan dokter spesialis/dokter gigi spesialis (.) melalui Program BantuanPendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis Kementerian Kesehatan.

2. Selanjutnya kepada yang bersangkutan akan diupayakan poses Diklat PraJabatan sesuai ketentuan yang berlaku dimana kami akan berkoordinasisecara aktif dengan institusi pendidikan yang bersangkutan dan KementerianKesehatan.

3. Proses Diklat Pra Jabatan kepada yang bersangkutan dapat dilaksanakan didaerah asal atau institusi pendidikan tempat dilaksanakan pendidikan(Fakultas Kedokteran/Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas, Rumah SakitPendidikan dan atau instansiterkait lainnya sesuai ketentuan yang berlaku).

4, Setelah mengikuti Diklat Pra Jabatan dan memenuhi persyaratan lainnya,yang bersangkutan akan cliangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil sesuaiketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataanmestinya.

ini kami buat untuk dapat cligunakan sebagaimana

lbukotaKabupaten/Kota/P rovi nsi(.)

(Tanggal, bulan, tahun)Ttd

Kepala BKD Provinsi/Kabupaten/Kota (.)

Keterangan:* = coret yang tidak perlu**= N= lama yang bersangkutan mendapatkan biaya bantuan PDS/PDGS

Lampiran 4.(KOP SURAT INSTANSI TERKAIT)

ST]RAT PERSETUJUANNornor:

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :Jabatan :Prov/Kab/Kota(.) :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini

Nama :NRPTT :Unit Kerja :Kabupaten/Kota :Provinsi :

Telah kami setujui:1. Untuk direkomendasikan rnengikuti pendidikan dokter spesialis/dokter gigi

spesialis (") melalui Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/DokterGigi Spesialis Kementerian Kesehatan Rl.

2. Apabila yang bersangkutan sudah ditetapkan menjadi peserta programbantuan pendidikan dokter spesialis/dokter gigi spesialis, maka PemerintahDaerah akan memprioritaskan yang bersangkutan untuk diangkat menjadicalon pegawai negeri sipil (klausul ini khusus bagi yang berstatus non-PNS)'

3. Apabila irng bersangkutan telah lulus pendidikan dokter spesialis/dokter gigispesialis mika akan dida5ragunakan di rumah sakit pengusul yaitu RSUDaerah . Kabupaten/Kota/Provinsi(.)

4. Apabila saat yang bersangkutan dinyatakan lulus menjadi dokterspesialis/dokter gigi spesialis dan rumah sakit pengusul tersebut sudahterpenuhi kebutuhan dokter spesialis/dokter gigi spesialisnya f) sesuaistandar yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, maka demikepentingan nasional yang bersangkutan dapat didayagunakan di RumahSakit atau fasilitas pelayanan kesehatan daerah lain yang belum terpenuhidokter spesialis/dokter gigi spesialisnya (*) selama N s/d 2N (.*).

S. Selanjutnya, apabila yang bersangkutan telah didayagunakan selama N sld 2N, maka- akan didayagunakan kembali di Rumah Sakit Umum Daerahpengusul.

Demikian pernyataan ini kami buatmestinya.

untuk dapat digunakan sebagaimana

lbukotaKabupaten/Kota/Provi nsi(.)

(Tanggal, bulan, tahun)Ttd

Gubernur/BuPatiMalikota (-)

Keterangan:* = coret yang tidak perlu

DUI(AI -TI jKNYAI 'AAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, sayaNama :NIPAIRPTT :Status KepegawaianUnit Kerja AsalInstansi Pengusul :...Peminatan : Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Berbasis Kompetensi

I lmu. . . . . . . . .Fakultas Kedokteran Universitas

Alamat Korespondensi :

Telpon No.Alamat Keluarga :.................

Sesuai dengan permohonan kami untuk mendapatkan bantuan biaya pendidikan PPDS-BK dengan inimemberikan pernyataan sebagai berikut:l. Tidak akan mundur dari kepesertaan program ini baik sebelum SK penetapan diterbitkan ataupun

setelah SK penetapan diterbitkan. Apabila saya mundur maka saya bersedia mendapatkan sanksidari Kementerian Kesehatan dan Institusi Pendidikan.

2. Selama menjadi peserta PPDS-BK saya tidak terikat pemberian bantuan biaya pendidikan dokterspesialis/dokter gigi spesialis dengan Institusi atau lembaga lain. Apabila saya melanggar ketentuanini maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

3. Saya akan melapor paling lambat I (satu) bulan setelah dinyatakan lulus/berhenti. Apabila sayaterlambat melapor maka saya bersediil menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

4. Setelah selesai mengikuti pendidikan spesialis saya bersedia ditempatkan di. . . . . . . . p rov ins i . . . . . . . . i . . . . . . . . . ;

5. Apabila Kabupaten daniatau Provinsi yang dipilih sebagaimana tersebut pada butir 3 ternyata telahpenuh atau karena sebab lain sehingga tidak memungkinkan untuk melaksanakan masa penugasandi provinsi tersebut, maka saya bersedia ditempatkan di Provinsi lain sesuai dengan programKementerian Kesehatan ;

6. Apabila saya tidak menyelesaikan pendidikan yang diprogramkan atau yang disebabkan oleh bukanalasan akademis, atau menghentikan bantuan biaya pendidikan secara sepihak, saya bersediamengembalikan bantuan biaya pendidikan tersebut sebagaimana diatur dalam Permenkes RINomor 53 5/MENKES/SMER/VI/ 2008 ;

7. Apabila saya tidak melaksanakan tugas di lingkungan Provinsi sebagaimana tersebut pada butir 4atau butir 5, saya bersedia mengembalikan bantuan biaya pendidikan tersebut sebagaimana diaturdalam Permenkes RI Nomor 5 3 S/IvIENKE S/S K/PER/VI/2O 0 8 ;

8. Apabila saya tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana tersebut pada butir 6 dan 7, sayabersedia:a. Dicabut atau tidak diberikan Surat Izin Praktek dan atau

b. Bagi Pegawai Negeri Sipil akan cl;.berikan tindakan sesuai ketentuan keputusan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya di atas kertas bermaterai cukup tanpa adapaksaan dan tekanan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Saksi I Yane membuat PernyataanKetua Program Studi Imu

Fakultas Kedokteran Universitas

MATERAIRp.6000,-

: PNS/CPNS/PTT/PASCA PTTAION PNS

Saksi 2

LarDAFTAR CALON PESERTA PROGMM BANTUAN PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS/DOKTER GIGI SPESIALIS

KEMENTERIAN KESEHATAN ANGKATAN KEDUABELAS TAHUN 2014

TROPINSI :

iETERANGAN:2 Nama : Sesuai lia'rh3 TempauTanggal Lahir: Sesuai ljazah7 NIP: m€makai NIP Baru7 NRPTT: sesuai SK8 Pangkaucolongan:Sudahjelas

9/.|0 Status Kepegawaian: PNS/PNSD Depkes, dpk, Propinsi, Kabupaten atau Kota11 lnstansi Unil Kerja: Cantumkan nama RSUO Propinsi/KabupateryKota, atau Puskesmas, atau lainnya12 Kab/Kota Pengusul: canlumkan nama Kabupaten/Kota pengusul13 FISFKG tujuan: cantumken FI(/FKG lujuan11 Program Studi: cantumkan program studi s€suai peminataftyang disesuaikan dengan kebutuhan daerah

dan memenuhi peGyaratary ketentuan yang ditetapkan oleh FI(FKG pengampu.15 Mulai pendidikan; khusus bagi residen yang sudah lqlus seleksa akademik di FI(FKG p€ngampu16 Penempalan setelah lulus pendidikan: dicantumkan sesuai rencana yang telah ditetapkan oleh

Pejabal Pembina Kepegawaianalau Pejabat yang ditunjuk (bukg dilampirtanl17 Cantumkan Nomor Surat Tanda Registrasi18 No HP/No Tetp: cantumkan Nomor HP yang dapat dihubungi sewaKu-waKu guna konfirmasi/klarifikasit9 Keterangan: cantumkan keterangan yang pertu menjadi perhatian, misal: sedang diproses pengangkatan CPNS,