FORMULIR ISIAN BIODATA PENDUDUK UNTIK WNI (PER KELUARGA) DATA KEPALA KELUARGANama kepala keluarga Alamat Kode Pos DATA KELUARGA :. :Desa Bondansari RT. RW. Jumlah Anggota : 51152 : Kode-nama Propinsi Kode nama Kabupaten Kode nama Kecamatan Kode nama Desa : 33 : 26 : 16 : 07 : Jawa Tengah : Pekalongan : Wiradesa : Bondansari

No1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nama Lenkap2

Jenis Kelamin

Tempat Lair

Tanggal/Bulan/Tahun Lahir

Umur6

Akte Lahir

No Akte Lahir8

Gol Darah

Agama

3

4 PEKALONGAN

5

7

9

10

No11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Status Perkawi nan

Nomor Akte Perkawinan

Tanggal Perkawinan

Status Hub Dlm Keluarga

Kelainan fisik & mental

Penyandang cacat

Pendidikan terahir

Pekerjaan

Nama lengkap ibu

Nama lengkap Ayah

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

Nama Ketua RT Nama Ketua RW

:. :

Bondansari, ..2008 Petugas, (kabupaen,kecamatan.Desa) Kepala Keluarga

Moh Tahril