Formulir Final Pfe 26 Agustus 2013

3
1 CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI PASIEN/ KELUARGA Nama : No.RM : Tgl. Lahir: L/P HAMBATAN BELAJAR: 1. Tdk Ada 2. Pandangan Terbatas 3. Hambatan Bahasa: Tidak Ya: ____________ 4. Kognisi Terbatas 5. Pendengaran Terbatas 6. Hambatan Emosi 7. Keterbatasan Fisik 8. Pertimbangan Budaya dlm perawatan: Tidak Ya: ________ 9. Tdk bisa membaca GAYA BELAJAR YANG DISUKAI: Verbal Tertulis Demonstrasi Lain-lain: Tanggal dan Tanda Tangan PENERIMA EDUKASI 1. Pasien 2. Pasangan (isteri/suami) 3. Orang Tua 4. Saudara Kandung 5. Lain-lain: METODA PEMBELAJARAN 1. Diskusi 2. Tertulis/ Makalah 3. Demonstrasi 4. Video 5. Lain-lain: _____________ EVALUASI PEMBELAJARAN 1. Pemahaman Secara Verbal 2. Demonstrasi Ulang 3. Butuh Penguatan Tgl/ Jam TOPIK EDUKASI Hambatan Belajar Penerima Edukasi Metoda Pembelajaran Evaluasi Tanda Tangan/ nama Edukato r Tanda Tangan/ nama Penerima Edukasi KETERANGAN/ CATATAN KESEHATAN DAERAH MILITER VII / WRB RUMAH SAKIT TK.II 07.05.01 PELAMONIA

description

format

Transcript of Formulir Final Pfe 26 Agustus 2013

Page 1: Formulir Final Pfe 26 Agustus 2013

1

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI PASIEN/ KELUARGA

Nama :

No.RM :

Tgl. Lahir: L/P

HAMBATAN BELAJAR:1. Tdk Ada 2. Pandangan Terbatas 3. Hambatan Bahasa: Tidak Ya: ____________ 4. Kognisi Terbatas 5. Pendengaran Terbatas 6. Hambatan Emosi 7. Keterbatasan Fisik8. Pertimbangan Budaya dlm perawatan: Tidak Ya: ________ 9. Tdk bisa membaca

GAYA BELAJAR YANG DISUKAI:Verbal Tertulis Demonstrasi Lain-lain:

Tanggal dan Tanda Tangan

PENERIMA EDUKASI1. Pasien2. Pasangan (isteri/suami)3. Orang Tua4. Saudara Kandung5. Lain-lain:

METODA PEMBELAJARAN1. Diskusi2. Tertulis/ Makalah3. Demonstrasi4. Video5. Lain-lain: _____________

EVALUASI PEMBELAJARAN1. Pemahaman Secara Verbal2. Demonstrasi Ulang3. Butuh Penguatan

Tgl/Jam

TOPIK EDUKASI

Ham

ba

tan

Bel

ajar

Pen

erim

a E

du

kas

i

Me

tod

a P

emb

ela

jara

n

Eva

luas

i P

emb

ela

jara

n

Tanda Tangan/

nama Edukator

Tanda Tangan/

nama Penerima Edukasi

KETERANGAN/CATATAN

Rev.I/V/2012/RM-009/RI

KESEHATAN DAERAH MILITER VII / WRB RUMAH SAKIT TK.II 07.05.01 PELAMONIA

Page 2: Formulir Final Pfe 26 Agustus 2013

2

Tgl/Jam

TOPIK EDUKASI

Ham

ba

tan

Bel

ajar

Pen

erim

a E

du

kas

i

Me

tod

a P

emb

ela

jara

n

Eva

luas

i P

emb

ela

jara

n

Tanda Tangan/

nama Edukator

Tanda Tangan/

nama Penerima Edukasi

KETERANGAN/CATATAN

Rev.I/V/2012/RM-009/RI