Formulir Final Pfe 26 Agustus 2013
description
Transcript of Formulir Final Pfe 26 Agustus 2013
1
CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI PASIEN/ KELUARGA
Nama :
No.RM :
Tgl. Lahir: L/P
HAMBATAN BELAJAR:1. Tdk Ada 2. Pandangan Terbatas 3. Hambatan Bahasa: Tidak Ya: ____________ 4. Kognisi Terbatas 5. Pendengaran Terbatas 6. Hambatan Emosi 7. Keterbatasan Fisik8. Pertimbangan Budaya dlm perawatan: Tidak Ya: ________ 9. Tdk bisa membaca
GAYA BELAJAR YANG DISUKAI:Verbal Tertulis Demonstrasi Lain-lain:
Tanggal dan Tanda Tangan
PENERIMA EDUKASI1. Pasien2. Pasangan (isteri/suami)3. Orang Tua4. Saudara Kandung5. Lain-lain:
METODA PEMBELAJARAN1. Diskusi2. Tertulis/ Makalah3. Demonstrasi4. Video5. Lain-lain: _____________
EVALUASI PEMBELAJARAN1. Pemahaman Secara Verbal2. Demonstrasi Ulang3. Butuh Penguatan
Tgl/Jam
TOPIK EDUKASI
Ham
ba
tan
Bel
ajar
Pen
erim
a E
du
kas
i
Me
tod
a P
emb
ela
jara
n
Eva
luas
i P
emb
ela
jara
n
Tanda Tangan/
nama Edukator
Tanda Tangan/
nama Penerima Edukasi
KETERANGAN/CATATAN
Rev.I/V/2012/RM-009/RI
KESEHATAN DAERAH MILITER VII / WRB RUMAH SAKIT TK.II 07.05.01 PELAMONIA
2
Tgl/Jam
TOPIK EDUKASI
Ham
ba
tan
Bel
ajar
Pen
erim
a E
du
kas
i
Me
tod
a P
emb
ela
jara
n
Eva
luas
i P
emb
ela
jara
n
Tanda Tangan/
nama Edukator
Tanda Tangan/
nama Penerima Edukasi
KETERANGAN/CATATAN
Rev.I/V/2012/RM-009/RI