1

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI PASIEN/ KELUARGA

Nama :

No.RM :

Tgl. Lahir: L/P

HAMBATAN BELAJAR:1. Tdk Ada 2. Pandangan Terbatas 3. Hambatan Bahasa: Tidak Ya: ____________ 4. Kognisi Terbatas 5. Pendengaran Terbatas 6. Hambatan Emosi 7. Keterbatasan Fisik8. Pertimbangan Budaya dlm perawatan: Tidak Ya: ________ 9. Tdk bisa membaca

GAYA BELAJAR YANG DISUKAI:Verbal Tertulis Demonstrasi Lain-lain:

Tanggal dan Tanda Tangan

PENERIMA EDUKASI1. Pasien2. Pasangan (isteri/suami)3. Orang Tua4. Saudara Kandung5. Lain-lain:

METODA PEMBELAJARAN1. Diskusi2. Tertulis/ Makalah3. Demonstrasi4. Video5. Lain-lain: _____________

EVALUASI PEMBELAJARAN1. Pemahaman Secara Verbal2. Demonstrasi Ulang3. Butuh Penguatan

Tgl/Jam

TOPIK EDUKASI

Ham

ba

tan

Bel

ajar

Pen

erim

a E

du

kas

i

Me

tod

a P

emb

ela

jara

n

Eva

luas

i P

emb

ela

jara

n

Tanda Tangan/

nama Edukator

Tanda Tangan/

nama Penerima Edukasi

KETERANGAN/CATATAN

Rev.I/V/2012/RM-009/RI

KESEHATAN DAERAH MILITER VII / WRB RUMAH SAKIT TK.II 07.05.01 PELAMONIA

2

Tgl/Jam

TOPIK EDUKASI

Ham

ba

tan

Bel

ajar

Pen

erim

a E

du

kas

i

Me

tod

a P

emb

ela

jara

n

Eva

luas

i P

emb

ela

jara

n

Tanda Tangan/

nama Edukator

Tanda Tangan/

nama Penerima Edukasi

KETERANGAN/CATATAN

Rev.I/V/2012/RM-009/RI