1

Aspek MikrobiologiInfeksi Saluran Kemih

2

ISK

• Infeksi Saluran Kemih (ISK)• Urinary Tract Infection (UTI)• Infeksi pada urethra – ginjal

3

4

Tujuan Pembelajaran

Mahasiswa dapat menjelaskan:• Epidemiologi, Faktor Risiko, Patogenesis,

Penyebab ISK• Diagnosis ISK (Gejala Klinik, Pemeriksaan

Penunjang)• Teknik pengambilan sampel dan Handling

spesimen material klinik urin• Pemeriksaan Sedimen & Bakteriologi urin• Aspek Mikrobiologi Bakteri penyebab ISK

5

Pendahuluan

• Adalah infeksi bakteri yang terjadi pada saluran kemih :– uretritis– Sistitis paling sering– pyelonefritis

• Umumnya bersifat akut, sembuh dalam beberapa hari dg terapi yang tepat

• Dapat menjadi infeksi sistemik yang berat dan mengancam jiwa, atau menyebabkan kerusakan ginjal menetap

6

Epidemiologi• Merupakan infeksi yang paling sering dialami wanita (>

40% mengalami > 1 x dlm hidupnya)

• >20 % wanita muda yang mengalami infeksi akut berkembang menjadi ISK rekuren

• Insidensi pada wanita : pria usia 20-50th = 30 :1

• Insidensi pada wanita : pria usia > 50 th ≈ (pengosongan VU tak sempurna krn kelemahan otot VU, prev. hipertrofi prostat ↑)

• Insidensi pd uncircumsized : circumsized = 4–10 : 1

7

Manifestasi Klinis ISKISK bagian atas: Pyelonephritis• Gejala: demam tinggi, sakit pinggang, nyeri ketok

ginjal• Penyakit invasif : dpt terjadi translokasi bakteri

penyebab ke dalam darah bakteremia sepsis (urosepsis)

• Dpt terjadi abses ginjal, kerusakan jaringan ginjal gagal ginjal

ISK bagian bawah: Cystitis, Urethritis• Gejala: disuria, polakisuri, nyeri suprapubik

8

ISK pada anak• Pada anak kecil , gejala tidak spesifik (mis hanya

demam) • Pada bayi, gejala tidak khas (tak mau makan/minum,

muntah, hipotermi, bradikardi, apnea)

• Gejala sangat tidak khas, a.l: inkontinensia, confusion , delirium, poor motor skills dll

ISK pada Lansia

9

Etiologi

• E.coli (80–85%)• S. saprophyticus (5–10%) honeymoon cystitis• S. epidermidis, Enterococcus• Predisposisi kateter urin: Klebsiella, Proteus,

Pseudomonas• Viral (Adenovirus, Cytomegalovirus): Jarang• Fungi (Candida sp, Histoplasma)• Parasit (Trichomonas vaginalis)

10

Diagnosis (1)

ISK : adalah • bakteriuria bermakna (symptomatic/ significant

bacteriuria) :– urin pancartengah (midstream) ≥ 105 cfu/ml urin, tidak lebih

dari 2 spesies– urin dari kateter > 104 cfu/ml urin, tidak lebih dari 2 spesies– Urin dari aspirari suprapubik > 1 cfu/ml urin

dan

• manifestasi klinis : disuria, sering kencing, demam, nyeri abdomen, pinggang, atau suprapubik

11

• dapat disertai kelainan laboratorium lain :– Tes dipstick (+) untuk lekosit esterase dan / nitrit.– Piuria ( 10 lekosit /ml urin yang disentrifus atau

3 lekosit per LPB dari urin yang tidak disentrifuge.– Ditemukan kuman dengan pewarnaan Gram dari

urin yang tidak dicentrifuge.

Diagnosis (2)

12

Gambaran mikroskopis urin-langsungKBB dan lekosit yang berjumlah lebih dari normal,

mengindikasikan ISK

13

Diagnosis (3)Uretritis (pembahasan tersendiri)

Sistitis• disuria, nyeri suprapubik, polakisuria• Lab : pyuria, bakteri (+) pada un-centrifuged urin, significant bacteriuria • Dpt disertai perdarahan (hemorrhagic cystitis) :

• infeksi (terutama adenovirus)• batu saluran kemih• DD radiasi, kanker, obat imunosupresan

Pyelonefritis• demam tinggi, nyeri area kostovertebral (dull pain)• Lab : pyuria, silinder lekosit, bakteri (+) pada un-

centrifuged urin, significant bacteriuria

14

ISK non-komplikata/Uncomplicated UTIISK tanpa penyulit

ISK komplikata/ Complicated UTI

ISK pada pasien dengan :- Kelainan anatomis/ fungsional traktus urinarius- Komorbiditas yg ↑↑ risiko infeksi berulang,

resistensi terhadap antibiotik (DM tak terkontrol, gagal ginjal kronik, imunokompromis)

- Wanita hamil - Pascaintrumentasi operasi daerah urogenitalTerapi lebih sulit, lebih lama, lebih sering kegagalan

15

Asymptomatic bacteriuria (1)– Wanita : 2 x pemeriksaan, > 105 cfu/ml,

(spesies sama) – Pria : 1 x pemeriksaan , > 105 cfu/ml, 1 spesies– Terpasang kateter : 1 x pemeriksaan >102 cfu/ml, 1

spesies

Indikasi melakukan kultur utin untuk mendeteksi bakteriuria asimtomatik , misalnya - Wanita hamil, sebelum posedur invasif pd traktus UG,

DM tidak terkontrol , terpasang kateter menetap dengan risiko tinggi sepsis (mis. Imunosupresi), anak kecil dg refluks vesikouretral nyata dsb

16

• Indikasi pengobatan asymtomatik bacteriuria : – wanita hamil :

• risiko pyelonefritis, sepsis, BBLR, aborsi spontan, kelahiran prematur, bayi lahir mati

• perlu skrining saat awal kehamilan– akan dilakukan prosedur invasif daerah urogenital – akan dilakukan transplantasi ginjal

Asymptomatic bacteriuria (2)

risiko pyelonefritis, sepsis

17

ISK Nosokomial

• Catheter-associated urinary tract infections (CAUTI) 40% dari kasus infeksi di RS

• Risiko bakteriuria ↑ 5% / setiap hari pemasangan catheter

18

Material : urin (uncentrifuged)• Mikroskopis : lekosituria, bakteri (+) (pengecatan

Gram) • Pemeriksaan reduksi nitrat (nitrat reductase) • Kultur dan identifikasi• Hitung kuman (konvensional atau Dip slide

cultures)• Tes sensitivitas thd AB

Pemeriksaan Mikrobiologi

19

Handling of SpecimenKualitas sampling spesimen mikrobiologi sangat menentukan akurasi hasil pemeriksaan lab mikrobiologi manfaat klinis

Garbage in = garbage out

Jenis sample urin• Urin pancar tengah (clean catch midstream/ CCMS)• Urin yang diambil dengan kateter• Urin yang diambil dengan aspirasi • Urin dari urin bag

20

Sebelum melakukan pengambilan urin• Lakukan higiene tangan dengan cuci tangan

atau alcohol rub• Kenakan sarung tangan

Selama pengambilan urin • Jangan menyentuh bagian dalam, tutup, atau

bibir botol penampung (cegah kontaminasi)

Patient Collection Guidelines: Clean Catch Midstream (CCMS)

pada Pria

1. Buka preputium (bila tidak dikhitan). Gunakan lap antiseptik utk membersihkan ujung penis.

2. Ulang dengan lap ke dua.3. Buka tutup wadah penampung4. Biarkan terbuang aliran urin pertama selama

beberapa detik 5. Tampung aliran urine berikutnya dg wadah.6. Tutup wadah rapat-rapt. 7. Lepas sarung tangan dan lakukan higiene tangan

Clean Catch Midstream (CCMS) pada wanita1. Buka labia minor dengan satu tangan, tahan hingga

pengambilan urin selesai2. Gunakan 3 lap utk membersihkan dengan arah dari

depan ke belakang :1. Lap 1 utk sisi kanan2. Lap 2 utk sisi kiri3. Lap 3 utk bagian tengah

3. Buka botol penampung, biarkan urin aliran pertama terbuang utk beberapa detik

4. Tampung aliran urin berikutnya pd wadah5. Tutup wadah dg rapat.6. Lepas sarung tangan, lanjutkan dengan higiene

tangan

23

24

• sebaiknya hanya dilakukan pada pasien yang telah terpasang kateter menetap (indwelling catheter)

• Disinfeksi daerah pungsi• Tusuk selang kateter dengan spuit steril

pungsi urin 5-10 cc• Disinfeksi kembali daerah pungsi• Bila urine tidak terkumpul, pasang klem pada

distal tempat pungsi, tunggu 15-30 menit

Pengambilan urin dari kateter

25

Tempat memasang klem bila saat

dilakukan pungsi tidak didapatkan

urin

26

Lokasi lain pungsi urin (pastikan selang tidak bocor karena tusukan jarum

27

Bila terpaksa urin hanya dapat diambil dengan kateter-sementara, buang 1-2 ml urin yang pertama keluar, gunakan urin aliran berikutnya

*memasang kateter = mendorong koloni bakteri pada meatus urethra ke arah proksimal (asenderen)

Jangan mengambil spesimen dari kantung urin,kemungkinan urin sudah terkumpul selama beberapa jam ! !

28

Pegambilan urin secara suprapubik

Urin diaspirasi langsung dengan jarum dan spuit steril pada daerah suprapubik setelah dilakukan disinfeksi permukaan kulit.

29

Bila tak dapat langsung diperiksa, simpan urine pada lemari es (suhu 50 C) untuk menahan laju perkembangbiakan bakteri sehingga tidak terjadi kesalahan dalam hitung kuman.

Penyimpanan urin

30

31

Pemeriksaan Mikroskopik

Sedimen urin (urin yang disentrifus): • Lekosituria / pyuria : ≥ 10/ LPB• Gambaran lekosit silinder keterlibatan tubulus renalis

(pyelonefritis)• Adanya bakteri mungkin masih normal• Adanya sel epitel vagina, menunjukkan kontaminasi

dalam pengambilan sampel urin

Pengecatan Gram urin tanpa sentrifugasi: 1 mikroba/LPB 105 CFU/ ml

32

Pemeriksaan Mikroskopis

33

Pemeriksaan reduksi nitrat

– Menguji reduksi nitrat menjadi nitrit oleh Enterobacteriaceae nitrat (+)

– Tidak mereduksi nitrat: Enterococci, S. saprophyticus, Acinetobacter nitrat (-)

Pemeriksaan nitrat urin scr semikuantitatif dengan dipstick

34

Kultur Urin

• Ditujukan untuk menghitung jumlah kuman/ml urine, mengidentifikasi patogen, melakukan uji kepekaan terhadap antibiotik

• Hitung kuman di dalam urin– Semi kuantitatif– Kuantitatif

• Streak method• Pour plate / dilution

35

Hitung Kuman dalam Urin (1)

• Dipstick culture

36

• Streak Method: Bisa menggunakan ose: 1/500 ml (2 ) atau 1/1000 ml ( 1 )

• Hasil: Jumlah koloni X 500 = …… cfu/ml urin Jumlah koloni X 1000 = …… cfu/ml urin

Hitung Kuman dalam Urin (2)

37

38

Hitung Kuman dalam Urin (3)

39

Apakah ini bakteriuria bermakna ?

40

Kultur & Hitung Kuman Urin• Jumlah ≥ 105CFU/ ml urin "significant

bacteriuria.“

1/3 wanita ISK simtomatik jumlah < 105 , bahkan ada yang hanya 1000 cfu/ml urin

• Pikirkan kemungkinan ISK oleh mikroba yg tidak tumbuh pada media kultur rutin : Chlamydia, Mycoplasma, Tuberculosis

41

Terapi

• Antibiotik kriteria : – > 90% dieksresikan via urin dalam bentuk aktif – Spektrum sempit Gram negatif (kecuali kasus

honeymoon cystitis)– Nitrofurantoin, asam nalidiksat, asam pipemidat– Infeksi berat : IV antibiotik : ceftriaxon, ciprofloxacin

• Suportif :– Analgetik– Bila pH urin basa ( infeksi Proteus) asidifikasi urin– Cranberry juice

42

Kategori Kriteria dx Patogen utama T/ Garis I Keterangn

Cystitis akut Urinalisis: pyuria, bakteriuria

E. coli SXT-DS 3 hari T/

Staph. saprophyticus

Trimethoprim

Proteus mirabilis

Ciprofloxacin

Kleb. pneumoniae

Ofloxacin

Recurrent cystitis pd wanita muda

Kultur ≥ 100/ml 7 – 10 hr t/, dilanjutkan dg t/ profilaksis

43

Kategori Kriteria dx Patogen utama T/ Garis I Keterangn

Cystitis akut pd pria muda

Kultur ≥ 1000 – 10.000/ml

= cystitis akut = cystitis akut T/ 7 – 10 hr

Acute uncomplicated pyelonephritis

Kultur ≥ 10.000/ml

Gram negatif Oral: Fluoroquinlone.Parentral; ceftriaxone/Fluoroquinlone

I.V oralT/ s.d 14 hr

Gram positif Oral/Parentral:: Amoxycilin

Recurrent cystitis pd wanita muda

Kultur ≥ 100/ml Amoxicillin Nitrofurantoin Cephalexin

T/ 3 – 7 hr

44

Kategori Kriteria dx Patogen utama T/ Garis I Keterangn

Complicated UTI

Kultur: ≥10.000/ml

Gram Negative Bacilli

Fluoroquinlone T/ 7 – 10 hr

Enterococcus Ampicilin/amoxycilin dg atau tanpa gentamycin

T/ 10 – 14 hr

Asymptomatic bacteriuria in pregnancy

Kultur: ≥ 100.000/ml

CAUTI Kultur: ≥100/ml Usahakan lepas catheterT/ 7 – 10 hr

Tindakan suportif:

• Usahakan out-put urine 1 – 2 L/hr banyak minum• Minum cranberry juice. Tannins mencegah penempelan

bakteri pd permukaan sel uroepithelial. • Kosongkan kandung kemih segera mungkin setelah

terasa ingin kencing. • Hndari makanan yg mengiritasi kandung kemih: pedas,

alcohol, atau caffeine. • Minum obat sesuai petunjuk dokter. • Hubungi dokter bila tidak terjadi penyembuhan dalam

3 hari, .

46

Pencegahan ISK (1):

1. Personal hygiene. Pembersihan (cebok) dg arah dari depan ke belakang).

2. Hindari penggunaan sabun berbusa di area urogenital (bersifat basa), deodorant (iritasi) atau tampon

3. Pakaian dalam katun, hindari pakaian ketat. 4. Hindari sabun dan pemutih yg kuat dlm mencuci

pakaian dalam (mengganggu flor normal).

47

5. Minum 6 – 8 gelas/hari. 6. Minum jus cranberry (hati2 kontra indikasi)7. Segera berkemih begitu terasa. 8. Berkemih sebelum dan sesudah hubungan sex. 9. Ganti tampon, pembalut, pampers

sebagaimana seharusnya10.Kenali aktivitas yg meningkatkan risiko sistitis:

bersepeda, menunggang kuda, mengendarai sepeda motor, traveling.

Pencegahan ISK (2):

48