7/24/2019 Formulir Asuransi Travel Safe Lina

1/1

Formulir Permohonan Asuransi TRAVEL SAFEPT. Asuransi Central Asia

Dokumen yang diperlukan untuk pembuatan polis asuransi Trael Sa!e

adalah "opy#s"an $TP dan Paspor yang masih berlaku

Nama Tertanggung (sesuai KTP/Paspor) % &erlina $umalasari

Tempat/Tanggal Lahir % Subang#'( September '))*

Nomor Paspor % +',-,-/

Alamat % Trengguno lor RT 0( R1 ''2 Sidore3o2Pon3ong2 1onosari2 4unungkidul2 5ogyakarta

kode pos % -)6

Nomor Telepon (rumah/kantor/hp) % 0-')0(/,**0/

E-mail % herlinakumalasari*/7gmail."om

Negara Tujuan

Asia2 negara % 8epang

Seluruh Dunia 9selain Asia:2 negara % ;

Maksud Perjalanan % Short Term Ektober 60'Tanggal Kem!ali (tgl/!ln/thn) % 6 Desember 60'

Plan #ang $ipilih

Superior#Delu