Lampiran 1

FORMULIR APLIKASI REKOGNISI PEMBELAJARAN LAMPAU (RPL)POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

Program Studi Diploma IV : ___________________________

1. Data Peserta/Calon Mahasiswa

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan saudara

pada saat ini.

a. Data Pribadi

Nama Lengkap : ____________________________________________________

Tempat, Tanggal Lahir : ____________________________________________________

Jenis Kelamin : L / P *)

Status : Menikah / Lajang / Pernah Menikah *)

Kebangsaaan : ____________________________________________________

Alamat Rumah : ____________________________________________________

__________________________ , Kode Pos : _______________

No. Telp : Rumah : __________________ , Kantor : __________________

HP : ____________________ , Email : ____________________

b. Data Pendidikan

(Hanya diisi dengan kualifikasi pendidikan formal tertinggi yang pernah diikuti dan dilampiri

fotocopy Ijazah dan Transkip Nilai yang dilegalisir)

Nama Sekolah/Lembaga : ____________________________________________________

Jurusan/Program Studi : ____________________________________________________

Tahun Lulus : ____________________________________________________

*) Coret yang tidak perlu

2. Daftar Pelatihan dan Pengalaman Kerjaa. Pelatihan

Tulislah data pelatihan anda dimulai dari urutan paling akhir (5 tahun terakhir)

Tanggal Nama Pelatihan Lembaga PelatihanSelesai

Tipe Bukti **)

Ya Tdk

b. Pengalaman KerjaPada bagian ini, diisi dengan pengalaman kerja yang anda miliki dimulai dari urutan paling akhir

NoNama/Alamat/Institusi

Kantor

Periode Bekerja

(Tgl/Bln/Thn)Posisi/Jabatan

Uraian Tugas Utama pada Posisi Pekerjaan Tersebut

Penuh Waktu/ Paruh Waktu

Tipe Bukti **)

c. Pengalaman Lain yang RelevanPada bagian ini, diisi dengan pengalaman saudara lainnya yang relevan terhadap unit-unit kompetensi yang akan dinilai, missal mengikuti seminar, lokakarya, penugasan khusus, menulis karya ilmiah, paten, dan lain-lain.

No Uraian Pengalaman Tipe Bukti **)

**) Kode dan Tipe-tipe Bukti :

Kode Bukti Tipe-tipe BuktiSK Sertifikat KompetensiSR Surat referensidari supervisor/perusahaan mengenai uraian pekerjaan yang saudara lakukan pada perusahaan tersebutCP Contoh pekerjaan yang pernah anda buat (produk jadi)JD ‘Job Description’ dari perusahaan mengenai pekerjaan andaWS Wawancara dengan supervisor, teman sejawat atau klienDe Demonstrasi pekerjaan/ketrampilan yang dipersyaratkanPe Pengalaman Industri (on the job training, magang, kerja praktek, dll)L Bukti-bukti lainnya yang relevan

Pernyataan Peserta/Calon MahasiswaSaya menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan dalam formulir aplikasi ini adalah benar dan sahih, dan apabila ternyata di kemudian hari ternyata informasi yang saya sampaikan tersebut adalah tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Malang, ______________________

Peserta/Calon Mahasiswa

(_____________________________)

Nama Terang

Lampiran 2

FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP DAN LAMPIRAN BUKTI

DAFTAR RIWAYAT HIDUP ( CURRICULUM VITAE )

1. Identitas Diri

Nama :

Nomor Peserta :

NIP / NIK :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Status Perkawinan :

Agama :

Golongan / Pangkat :

Instansi :

Pekerjaan :

Alamat Instansi :

Telp / Fax :

Alamat Rumah :

Telp / HP :

2. Riwayat Pendidikan

No Nama SekolahTahun Lulus

Jurusan /Program Studi

3. Pelatihan Profesional

No Jenis Pelatihan (Dalam/Luar Negeri) Penyelenggara Jangka Waktu

4. Konferensi/Seminar/Lokakarya/Simposium

Tahun Judul Kegiatan PenyelenggaraPanitia/Peserta/

Pembicara

5. Penghargaan/Piagam

Tahun Bentuk Penghargaan Pemberi

6. Organisasi Profesi/Ilmiah

Tahun Jenis/Nama Organisasi Jabatan/Jenjang Keanggotaan

Saya menyatakan bahwa semua keterangan dalam Curriculum Vitae ini adalah benar dan apabila terdapat kesalahan, saya bersedia mempertanggungjawabkannya.

___________, _______________Mengetahui,

Atasan Langsung

________________________

Yang Menyatakan,

Materi 6000

________________________