ASBI - Formulir Aplikasi Calon Siswa - Program Reguler Berbayar

Formulir Aplikasi Calon Siswa SMA Sampoerna (ASBI) Tahun Ajaran 2014/2015 (Program Regular/Berbayar) 1 EXECUTED-VERS/PSF-LG/240314

Formulir Aplikasi Calon Siswa

SMA Sampoerna (ASBI) Tahun Ajaran 2015/2016

(Program Reguler/Berbayar)

BAGIAN A diisi oleh Calon Siswa

(harap gunakan tinta warna hitam dan ditulis dengan huruf cetak secara jelas)

1. Nama Lengkap

Pas Foto latar belakang warna merah

4x6

2. Tanggal Lahir

/ /

Jenis Kelamin

Tempat Lahir

3. Kewarganegaraan

Agama

4. Bahasa Ibu

Bahasa kedua

5. Alamat Rumah Kelurahan : Kota/Kabupaten: Kecamatan : Kodepos :

No. Telepon / Ponsel: No. Faksimili:

E-mail:

6. Informasi Tambahan

Dari mana Anda mendapatkan informasi mengenai SMA Sampoerna (ASBI)?

Sekolah Media Cetak Keluarga/Teman Situs Internet Lainnya: ________________________________

Apakah Anda memiliki saudara yang bersekolah di SMA Sampoerna (ASBI)?

Ya, nama: __________________________ Tidak

Apakah Anda memiliki hubungan keluarga dengan Karyawan SMA Sampoerna (ASBI) atau Yayasan Putera Sampoerna (PSF) atau badan hukum afiliasi PSF lainnya?

Ya, nama: __________________________ Tidak

7. Asal Sekolah Menengah Pertama/ Madrasah Tsanawiyah (SMP/MTs)

Angkatan/ Tahun Masuk


Alamat SMP/MTs Kelurahan : Kota/Kabupaten: Kecamatan : Kodepos :

No. Telepon: No. Faksimili:

Alamat Situs Web SMP/MTs dan E-mail:

Nama Kepala Sekolah No. Telepon dan E-mail:

8. Tuliskan mata pelajaran yang Anda pelajari saat ini dan cantumkan hasil terakhir yang Anda dapatkan di semester 5 (lima). Lampirkan fotokopi rapor SMP/MTs semester 1 (satu) sampai dengan semester 5 (lima).

Mata Pelajaran

Nilai di Semester 5 (sesuai dengan hasil rapor di Semester 5)

Nilai Rata-rata

9. Jurusan apa yang akan Anda ambil di SMA Sampoerna (ASBI) (jurusan IPA atau IPS)? Jelaskan secara singkat

beserta alasannya.

10. Apakah saat ini Anda tercatat sebagai anggota suatu organisasi atau perkumpulan? Jelaskan secara singkat.

Nama Organisasi Periode Jabatan Uraian Aktivitas


11. Apakah Anda mempunyai kemampuan seni seperti bermain drama atau memainkan alat musik? Jelaskan

secara singkat.

12. Tuliskan prestasi yang pernah Anda raih selama di tingkat SMP/MTs, baik prestasi di dalam maupun di luar

SMP/MTs.

Prestasi Periode Uraian Prestasi

13. Tuliskan aktivitas sosial yang pernah Anda lakukan selama di tingkat SMP/MTs.

Nama/Jenis Aktivitas Sosial Periode Uraian Aktivitas

14. Jelaskan minat/ hobi/ kemampuan atau prestasi lainnya yang ingin Anda sampaikan.

15. Jelaskan jenis olah raga atau kegiatan fisik lainnya yang Anda lakukan secara aktif saat ini.


16. Dengan ini Saya menyatakan sebagai berikut: - bahwa, Saya telah membaca dan memahami setiap dan seluruh tanggung jawab apabila diterima sebagai

siswa di SMA Sampoerna (ASBI) melalui proses pengajuan Formulir Aplikasi Calon Siswa SMA Sampoerna (ASBI) Tahun Ajaran 2015/2016 (Program Regular/Berbayar) (Formulir Aplikasi Calon Siswa).

- bahwa, apabila Saya diterima menjadi siswa di SMA Sampoerna (ASBI) maka Saya bersedia untuk mengikuti setiap dan seluruh peraturan di SMA Sampoerna (ASBI), baik yang sudah ada maupun yang akan ditetapkan oleh SMA Sampoerna (ASBI) dikemudian hari.

- bahwa, Saya telah memperoleh persetujuan dari Orang Tua/ Wali Yang Sah atas pengajuan Formulir Aplikasi Calon Siswa ini.

- bahwa, Saya dengan ini memahami bahwa Saya dapat dikeluarkan dari SMA Sampoerna (ASBI) apabila Saya terbukti memberikan informasi yang tidak benar dalam Formulir Aplikasi Calon Siswa ini, dan/atau Saya melanggar peraturan SMA Sampoerna (ASBI), dan/atau berkelakuan buruk dan/atau membahayakan SMA Sampoerna (ASBI) dan/atau siswa dan/atau guru dan/atau pihak ketiga lainnya, dan/atau tersangkut perkara baik perdata maupun pidana dengan alasan apapun.

- bahwa, apabila Saya melanggar peraturan tersebut di atas sehingga membuat Saya dikeluarkan dari SMA Sampoerna (ASBI), maka Saya akan menerima keputusan tersebut dan tidak akan menuntut Yayasan Putera Sampoerna (PSF), SMA Sampoerna (ASBI) dan badan hukum afiliasi PSF lainnya, beserta eksekutif dan/atau pengurus dan/atau pegawai dan/atau staff-nya dari seluruh tanggung jawab, tuntutan dan/atau klaim dalam bentuk apapun.

Nama dan Tanda tangan Calon Siswa:

Tanggal:


BAGIAN B diisi oleh Calon Siswa

(harap gunakan tinta warna hitam dan ditulis dengan huruf cetak secara jelas)

Bagian ini harus diisi oleh Anda sendiri. JANGAN meniru tulisan orang lain atau bekerjasama dengan pihak

lain. Apabila Anda melakukan salah satu dari kedua hal tersebut, maka Formulir Aplikasi Calon Siswa milik

Anda akan ditolak secara langsung.

1. Di tempat yang disediakan di bawah ini, jelaskan dalam Bahasa Indonesia (kurang lebih 300 kata) mengapa Anda tertarik untuk mengikuti program ini. Jelaskan juga apa yang mungkin Anda akan kontribusikan, dan apa yang Anda harap akan capai. Bila tempat yang disediakan tidak cukup, silahkan menggunakan lembar terpisah.


2. Please choose 1 (one) of the topics provided below and write a passage/essay in English approximately 300 words. Use a separate piece of paper if necessary:

If you can invent a gadget, a tool or a product, what would it be? Describe the function and tell us why you want to invent this gadget, tool or product?

Think of a time when you play in a team game or when you are in a group. What do you like the most about working in a team? What dont you like the most about working in a team?

Your principal has asked students to suggest a school regulation that should be changed. Think of 1 (one) rule in your existing school that you would like to change. Write a short letter to convince your principal that this rule should be changed. Dont forget to say your reason why you want to change this rule.


BAGIAN C diisi oleh Orang Tua atau Wali Yang Sah dari Calon Siswa

(harap menggunakan tinta warna hitam dan ditulis dengan huruf cetak secara jelas)

Ayah/ Wali Yang Sah Ibu/ Wali Yang Sah

1. Nama Lengkap

2. Tempat/Tanggal Lahir

3. Alamat (sesuai KTP)

Kelurahan : Kota/Kabupaten: Kecamatan : Kodepos :

Kelurahan : Kota/Kabupaten: Kecamatan : Kodepos :

4. No. Telepon/Ponsel

5. Status Kepegawaian

Pegawai Negeri Sipil

Swasta/Lainnya

Pegawai Negeri Sipil

Swasta/Lainnya

6. Pekerjaan

7. Institusi/Perusahaan

8. Jabatan/Golongan

9. Pendapatan bersih per bulan

10. Calon Siswa tinggal dengan

Orang Tua Kandung

Ayah/Ibu meninggal (*pilih salah satu)

Ayah/Ibu Kandung (*pilih salah satu)

Ayah/Ibu Tiri (*pilih salah satu)

Kakek dan Nenek kandung

Lainnya ____________________

Saudara


11. Apakah ada hal lain yang Orang Tua atau Wali Yang Sah ingin sampaikan ke Komite Seleksi Program

Regular/Berbayar atau SMA Sampoerna (ASBI)? (Dipersilahkan memberikan penjelasan pada lembar tambahan

terpisah, apabila perlu).

12. Dengan ini Saya/ Kami menyatakan sebagai berikut:

- bahwa, Saya/ Kami telah membaca dan memahami setiap dan seluruh tanggung jawab apabila anak/ asuhan Saya/

Kami diterima sebagai siswa di SMA Sampoerna (ASBI) melalui proses pengajuan Formulir Aplikasi Calon Siswa.

- bahwa, apabila anak/ asuhan Saya/ Kami diterima menjadi siswa di SMA Sampoerna (ASBI) maka Saya/ Kami menjamin bahwa anak/ asuhan Saya/ Kami bersedia untuk mengikuti setiap dan seluruh peraturan di SMA Sampoerna (ASBI), baik yang sudah ada maupun yang akan ditetapkan oleh SMA Sampoerna (ASBI) dikemudian hari.

- bahwa, Saya/ Kami telah memberikan persetujuan kepada anak/ asuhan Saya/ Kami untuk mengajukan Formulir Aplikasi Calon Siswa ini.

- bahwa, Saya/ Kami dengan ini memahami bahwa anak/ asuhan Saya/ Kami dapat dikeluarkan dari SMA Sampoerna (ASBI) apabila Saya/ Kami dan/atau anak/ asuhan Saya/ Kami terbukti memberikan informasi yang tidak benar dalam Formulir Aplikasi Calon Siswa ini, dan/atau anak/ asuhan Saya/ Kami melanggar peraturan SMA Sampoerna (ASBI), dan/atau berkelakuan buruk dan/atau membahayakan SMA Sampoerna (ASBI) dan/atau siswa dan/atau guru dan/atau pihak ketiga lainnya, dan/atau tersangkut perkara baik perdata maupun pidana dengan alasan apapun.

- bahwa, apabila anak/ asuhan Saya/ Kami melanggar peraturan tersebut di atas sehingga membuat anak/ asuhan

Saya/ Kami dikeluarkan dari SMA Sampoerna (ASBI), maka Saya/ Kami akan menerima keputusan tersebut dan tidak akan menuntut PSF, SMA Sampoerna (ASBI) dan badan hukum afiliasi PSF lainnya, beserta eksekutif dan/atau pengurus dan/atau pegawai dan/atau staff-nya dari seluruh tanggung jawab, tuntutan dan/atau klaim dalam bentuk apapun.

Nama dan Tanda Tangan Ayah/ Wali Yang Sah Nama dan Tanda Tangan Ibu/ Wali Yang Sah

Tanggal _________________________________ Tanggal _________________________________


BAGIAN D diisi oleh Calon Siswa

(pengisian pada bagian ini wajib diketahui dan ditandatangani oleh Orang Tua / Wali Yang Sah)

Nama Calon Siswa : _______________________ Tinggi/Berat Badan : ________________ Nama Dokter Keluarga : _______________________ Rumah Sakit : ________________ Alamat Rumah Sakit : _______________________ No. Telepon/ Faksimili : ________________

1. Apakah selama 5 (lima) tahun ini Anda pernah mendapatkan perawatan, diagnosa atau saran atas: - Kondisi jantung atau serangan jantung Ya Tidak - Kanker atau tumor Ya Tidak - Kelainan psikologis Ya Tidak - Kelainan syaraf (Contoh: Epilepsi) Ya Tidak - Kelainan darah (Contoh: leukimia) Ya Tidak

Harap berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab YA pada salah satu pertanyaan di atas.

2. Apakah Anda pernah dioperasi atau menjalani rawat inap selama 2 (dua) tahun terakhir ini (tidak termasuk situasi darurat, operasi usus buntu atau kantong empedu, operasi gigi geraham, operasi amandel)?

Ya Tidak

Harap berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab YA pada pertanyaan di atas.

3. Apakah Anda sedang dalam masa pengobatan (tidak termasuk antibiotik jangka pendek, obat-obatan untuk alergi)?

Ya Tidak


4. Apakah dalam 2 (dua) bulan terakhir ini Anda mengalami tanda-tanda atau gejala yang memerlukan bantuan medis, atau tengah menunggu hasil pemeriksaan dokter untuk masalah medis pada saat ini atau sebelumnya?

Ya Tidak


5. Apakah Anda memiliki kondisi fisik yang memerlukan perhatian khusus?

Ya Tidak




- bahwa setiap dan seluruh informasi yang tertera di Formulir Aplikasi Calon Siswa pada Bagian D ini mengenai informasi kesehatan Calon Siswa ini adalah benar adanya.

- bahwa, apabila Saya/ Kami terbukti memberikan informasi yang tidak benar dalam Formulir Aplikasi

Calon Siswa pada Bagian D ini, maka Saya/ Kami memahami Calon Siswa dapat dikeluarkan dari SMA Sampoerna (ASBI).

- bahwa, apabila diperlukan, Komite Seleksi Program Regular/Berbayar atau SMA Sampoerna (ASBI) dapat

menghubungi dokter keluarga guna memperoleh informasi tambahan mengenai riwayat kesehatan, termasuk namun tidak terbatas untuk melakukan pemeriksaan kesehatan atau hal-hal lain yang diperlukan sehubungan dengan proses pengajuan Formulir Aplikasi Calon Siswa ini.


Tanggal _________________________________

Nama dan Tanda Tangan Ayah / Wali Yang Sah Nama dan Tanda Tangan Ibu / Wali Yang Sah

Tanggal _________________________________ Tanggal _________________________________


BAGIAN E diisi oleh Orang Tua / Wali Yang Sah dari Calon Siswa

(harap menggunakan tinta warna hitam dan ditulis dengan huruf cetak secara jelas)

1. Alamat Surat Menyurat dan Penagihan

- Alamat surat menyurat Rumah Kantor

- Alamat Penagihan (pengiriman invoice) Rumah Kantor

2. Metode Pembayaran TAHUNAN (sebesar Rp.70.000.000,- (tujuh puluh juta

Rupiah)) yang mana pembayaran untuk tahun pertama wajib dibayarkan saat siswa secara sah diterima sebagai siswa SMA Sampoerna (ASBI).

CICILAN EMPAT KALI (sebesar Rp.17.500.000,- (tujuh

belas juta lima ratus ribu Rupiah)) yang mana cicilan keempat/terakhir untuk tahun pertama wajib dibayarkan selambat-lambatnya tanggal 18 Desember 2015.

Apakah ada hal lain yang Orang Tua atau Wali Yang Sah ingin sampaikan ke Komite Seleksi Program

Regular/Berbayar atau SMA Sampoerna (ASBI) mengenai metode pembayaran ini? (Dipersilahkan memberikan

penjelasan pada lembar tambahan terpisah, apabila perlu).

3. Pihak yang bisa dihubungi dalam keadaan darurat

Nama : _____________________________________

Alamat (sesuai KTP) : _____________________________________

_____________________________________

No. Telepon . : _____________________________________

No. Ponsel : _____________________________________

Hubungan dengan Calon Siswa : ____________________________________



- bahwa setiap dan seluruh informasi yang tertera di Formulir Aplikasi Calon Siswa pada Bagian E ini mengenai informasi alamat surat menyurat dan metode pembayaran Calon Siswa ini adalah benar adanya.

- bahwa, apabila Saya/ Kami terbukti memberikan informasi yang tidak benar dalam Formulir Aplikasi

Calon Siswa pada Bagian E ini, maka Saya/ Kami memahami Calon Siswa dapat dikeluarkan dari SMA Sampoerna (ASBI).

- bahwa, apabila diperlukan, Komite Seleksi Program Regular/Berbayar atau SMA Sampoerna (ASBI) dapat

menghubungi Orang Tua/ Wali Yang Sah maupun pihak yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat sebagaimana yang tercantum pada angka 3 diatas, guna memperoleh informasi tambahan atas hal-hal yang telah dituliskan pada Bagian E Formulir Aplikasi Calon Siswa ini.


Tanggal _________________________________

Nama dan Tanda Tangan Ayah / Wali Yang Sah Nama dan Tanda Tangan Ibu / Wali Yang Sah

Tanggal _________________________________ Tanggal _________________________________


Dengan ini Saya, selaku Calon Siswa, menyatakan bahwa seluruh informasi yang diberikan dalam Formulir

Aplikasi Calon Siswa ini serta setiap dan seluruh bagian yang menjadi satu kesatuan dan tidak terpisahkan

dari Formulir Aplikasi Calon Siswa ini adalah benar dan dapat dipertanggung-jawabkan secara penuh.

Tempat: ______________ Tanggal: ____ / _____ / _______ Tanda Tangan, Calon Siswa Nama : ________________________________ Mengetahui, Ayah/ Wali Yang Sah Ibu/ Wali Yang Sah Nama :________________________________ Nama: ________________________________

Materai

Rp. 6000,-

ASBI - Formulir Aplikasi Calon Siswa - Program Reguler Berbayar

Documents

Transcript of ASBI - Formulir Aplikasi Calon Siswa - Program Reguler Berbayar