Format Surat Perjanjian Tugas Belajar Pendidikan Dalam Negeri (Pusat)

REPUBLIK INDONESIA

K E M E N T E R I A N P E K E R J A A N U M U M Jl. Pattimura No.20-Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12110Telp. (021)7260864Faximile (021) 7392786

SURAT PERJANJIAN PESERTA TUGAS BELAJAR PROGRAM PENDIDIKAN DALAM NEGERI

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

Pada hari ini, ............, tanggal ................ bulan ................ tahun .................... di ............., saya

yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : 2. NIP :

3. Pangkat/ Gol. Ruang :

4. Unit Kerja :

5. Alamat Kantor :

akan mengikuti program pendidikan Strata 2 (S2) / Strata 1 (S1) / Diploma 4 (D4) / Diploma 3 (D3) pada program studi di .............. dalam rangka tugas belajar dari Kementerian Pekerjaan

Umum yang dibiayai oleh Pusat Pendidikan dan Pelatihan Kementerian Pekerjaan Umum.

Dengan ini saya menyatakan dan berjanji kepada Pemerintah, dalam hal ini Menteri Pekerjaan

Umum, bahwa saya:

1. bersedia menaati segala peraturan yang berkaitan dengan penyelenggaraan pendidikan yang

telah ditetapkan Pemerintah, dalam hal ini Kementerian Pekerjaan Umum, guna mengikuti program pendidikan ................ pada ................ di .................. selama .................. semester,

mulai .................... sampai dengan ......................;

2. bersedia menyelesaikan program pendidikan sesuai jadwal yang telah ditetapkan pada butir 1

(satu) di atas dan tidak akan mengundurkan diri dengan alasan yang tidak bisa

dipertanggungjawabkan; 3. bersedia melaporkan diri secara tertulis kepada Menteri Pekerjaan Umum, dalam hal ini

Kepala Biro Kepegawaian dan Ortala, dengan menyerahkan 1 (satu) eksemplar tesis/ karya

tulis yang saya buat untuk memperoleh gelar, serta memaparkan hasil-hasil yang saya peroleh

selama mengikuti program pendidikan paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak berakhirnya

pelaksanaan tugas belajar;

4. bersedia ditempatkan/ ditugaskan di lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum di seluruh wilayah Indonesia sekurang-kurangnya selama tiga kali masa pendidikan ditambah satu

tahun (3n+1);

5. bersedia mengembalikan dua kali lipat seluruh biaya pendidikan yang telah dikeluarkan dan/

atau dikenakan sanksi sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010, serta peraturan

lainnya yang berlaku apabila melanggar pernyataan/ perjanjian yang saya buat pada butir 1 sampai dengan 4 ini.

Demikian pernyataan/ perjanjian ini saya buat sebenar-benarnya dalam keadaan sehat rohani dan

jasmani serta dengan penuh kesadaran sebagai Pegawai Negeri Sipil di Kementerian Pekerjaan

Umum.

Mengetahui dan Menyetujui:

(Pejabat Pembina Kepegawaian Eselon II)

(Sesditjen/Kepala Biro/Kepala Pusat)

.........(nama pejabat)...........

NIP. ...............................

Pembuat Pernyataan/ Perjanjian,

(materai Rp 6.000)

.........(nama karyasiswa)...........

NIP. ................................

Mengetahui dan Menyetujui:

a.n. Menteri Pekerjaan Umum Kepala Biro Kepegawaian dan Ortala,

Ir. Luthfiel Annam Achmad

NIP. 196012101989031001

perubahan

Mohon diketik

kembali

FORMAT

BARU

Format Surat Perjanjian Tugas Belajar Pendidikan Dalam Negeri (Daerah)

KOP DAERAH (PEMDA/PEMPROV/PEMKOT/PEMKAB)

SURAT PERJANJIAN

PESERTA TUGAS BELAJAR PROGRAM PENDIDIKAN DALAM NEGERI

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

Pada hari ini, ............, tanggal ................ bulan ................ tahun .................... di ..............., saya

yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama :

2. NIP :

3. Pangkat/ Gol. Ruang :

4. Unit Kerja :

5. Alamat Kantor :

akan mengikuti program pendidikan Strata 2 (S2) / Strata 1 (S1) / Diploma 4 (D4) / Diploma 3

(D3) pada program studi di .............. dalam rangka tugas belajar dari Kementerian Pekerjaan

Umum yang dibiayai oleh Pusat Pendidikan dan Pelatihan Kementerian Pekerjaan Umum.

Dengan ini saya menyatakan dan berjanji kepada Pemerintah, dalam hal ini Menteri Pekerjaan

Umum, bahwa saya:

1. bersedia menaati segala peraturan yang berkaitan dengan penyelenggaraan pendidikan yang telah ditetapkan Pemerintah, dalam hal ini Kementerian Pekerjaan Umum, guna mengikuti

program pendidikan ................ pada ................ di .................. selama .................. semester,

mulai .................... sampai dengan ......................;

2. bersedia menyelesaikan program pendidikan sesuai jadwal yang telah ditetapkan pada butir 1

(satu) di atas dan tidak akan mengundurkan diri dengan alasan yang tidak bisa dipertanggungjawabkan;

3. bersedia melaporkan diri secara tertulis kepada Kementerian Pekerjaan Umum c.q. Pusat

Pendidikan dan Pelatihan dan Pemerintah Propinsi/Kab/Kota ....., dalam hal ini Sekretaris

Propinsi/Kab/Kota ............... (Bagian Kepegawaian), dengan menyerahkan masing-masing 1

(satu) eksemplar tesis/skripsi/karya tulis yang saya buat untuk memperoleh gelar, serta

memaparkan hasil-hasil yang saya peroleh selama mengikuti program pendidikan paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak berakhirnya pelaksanaan tugas belajar;

4. bersedia ditempatkan/ditugaskan sesuai dengan disiplin ilmu pendidikan sekurang-

kurangnya selama tiga kali masa pendidikan ditambah satu tahun (3n+1);

5. bersedia mengembalikan dua kali lipat seluruh biaya pendidikan yang telah dikeluarkan dan/

atau dikenakan sanksi sesuai Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010, serta peraturan lainnya yang berlaku apabila melanggar pernyataan/ perjanjian yang saya buat pada butir 1

sampai dengan 4 ini.

Demikian pernyataan/ perjanjian ini saya buat sebenar-benarnya dalam keadaan sehat rohani dan

jasmani serta dengan penuh kesadaran sebagai Pegawai Negeri Sipil di Pemerintah

Propinsi/Kab/Kota ...................

Mengetahui dan Menyetujui:

(Pejabat Pembina Kepegawaian Eselon II)

Kepala BKD/Ses. Daerah Prov./Kab./Kot

.........(nama pejabat)...........

NIP. ...............................

Pembuat Pernyataan/ Perjanjian,

(materai Rp 6.000)

.........(nama karyasiswa)...........

NIP. ................................

Mengetahui dan Menyetujui: a.n. Menteri Pekerjaan Umum

Kepala Pusat Pendidikan dan Pelatihan,

Ir. Amwazi Idrus, M.Sc NIP. 195605051985031001

Mohon diketik

kembali

FORMAT

BARU

perubahan