Format Status Rawat Jalan

2
No. Rekam Medis Nama Pasien L / P Tanggal Lahir Nama Ibu Kandung Agama Pekerjaan No Telepon yang bisa dihubungi dan nama / Status Pernikahan Kewarganegaraan Jaminan Kesehatan o Umum o Perusahaan o Asuransi Jenis: No. Kepesertaan: Alamat Jalan: No : RT: RW: Kelurahan/ Desa : Kecamatan : Kabupaten/ Kota : Propinsi : Tangga l Anamnesis dan Pemeriksaan Rencana Terapi Para f KARTU BEROBAT

description

format status rawat jalan

Transcript of Format Status Rawat Jalan

Page 1: Format Status Rawat Jalan

No. Rekam Medis

Nama Pasien

L / P

Tanggal Lahir Nama Ibu Kandung

Agama Pekerjaan No Telepon yang bisa dihubungi dan nama /

Status Pernikahan Kewarganegaraan Jaminan Kesehatan

o Umum o Perusahaan o Asuransi

Jenis:

No. Kepesertaan:

AlamatJalan: No : RT: RW:Kelurahan/ Desa :Kecamatan :Kabupaten/ Kota :Propinsi :

Tanggal Anamnesis dan Pemeriksaan Rencana Terapi Paraf

KARTU BEROBAT