Download - Format Status Rawat Jalan

Transcript
Page 1: Format Status Rawat Jalan

No. Rekam Medis

Nama Pasien

L / P

Tanggal Lahir Nama Ibu Kandung

Agama Pekerjaan No Telepon yang bisa dihubungi dan nama /

Status Pernikahan Kewarganegaraan Jaminan Kesehatan

o Umum o Perusahaan o Asuransi

Jenis:

No. Kepesertaan:

AlamatJalan: No : RT: RW:Kelurahan/ Desa :Kecamatan :Kabupaten/ Kota :Propinsi :

Tanggal Anamnesis dan Pemeriksaan Rencana Terapi Paraf

KARTU BEROBAT