Format Pengkajian Umum

FORMAT PENGKAJIANDAERAH BINAAN

KABUPATEN :KECAMATAN :

DATA DEMOGRAFI DAERAH BINAAN

Kelurahan/ Desa :Rw / Rt :Luas Wilayah :Batas Wilayah : Sebelah Utara.........................................

Sebelah Selatan ..................................... Sebelah Timur .....................................

Sebelah Barat .....................................

Peta Wilayah Daerah Binaan (Dilampirkan)

A. PEMANFAATAN WILAYAH1. Perumahan :..................................................2. Sawah :..................................................3. Tambak :..................................................4. Perkebunan :..................................................5. Lapangan :..................................................6. Hutan :..................................................7. Lain-lain :..................................................

B. SARANA TRANSPORTASI1. Jalan Kaki : ( ) ...........................%2. Sepeda Motor : ( ) ...........................%3. Mobil : ( ) ...........................%4. Lain-lain : ( ) ...........................%

:.................................................. %

C. PEMBAGIAN WILAYAH1. Jumlah RT :..................................................2. Jumlah RW :..................................................

D. TIPE MASYARAKAT1. Agamis : ( ) ...........................%2. Industri : ( ) ...........................%3. Perniagaan : ( ) ...........................%4. Lain-lain : ( ) ...........................%

E. STRUKTUR PEMERINTAHAN1. Swadaya ( )2. Swakarsa ( )3. Swasembada ( )

F. ORGANISASI SOSIAL MASYARAKAT1. PKK : ( ).................................Kelompok2. Kontak Tani : ( ).................................Kelompok3. LKMD / BPD : ( ).................................Kelompok4. Karang Taruna : ( ).................................Kelompok5. Kelompencapir : ( ).................................Kelompok

PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIALA. KADER KESEHATAN

1. Apakah dalam wilayah RT/RW ada kader kesehatan ?

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah BanjarmasinFormat Pengkajian Komunitas

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................2. Bila ada berapa jumlahnya ?

........................................................................................................................................................3. Berapa orang kader yang telah dilatih aktif ?

........................................................................................................................................................4. Materi apa yang pernah diberikan pada pelatihan kader?

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................5. Bentuk kegiatan apa yang dilakukan kader ?

B. DANA KESEHATAN1. Apakah Diwilayah saudara terdapat dana sehat ?2. Kalau ada Dalam bentuk apa ?

C. FASILITAS KESEHATAN1. Rumah Sakit :..............................Buah2. Puskesmas :..............................Buah3. Dokter Praktik :..............................Buah4. Bidan Praktik :..............................Buah5. Praktik Keperawatan :..............................Buah

D. FASILITAS LAINNYA1. Fasilitas Agama

a. Apakah diwilayah saudara ada fasilitas agama ? ................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................b. Apakah jenis kegiatannya ? ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................

2. Fasilitas Pendidikan a. Apakah diwilayah saudara terdapat fasilitas pendidikan (Formal / informal)?

............................................................................................................................................ ...........................................................................................................................................b. Apakah fasilitas tersebut dimanfaatkan ?

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................c. Jenis bahasa yang digunakan?.........................................................................................

E. FASILITAS UMUM1. Panti asuhan : ( )..........................Buah2. Panti Jompo : ( )..........................Buah3. Apakah ada bak sampah (TPS) :..............................................4. Apakah ada hidran air :..............................................5. Apakah ada WC umum :..............................................6. Apakah ada pasar :..............................................7. Apakah ada pengrajin :..............................................

F. KEAMANAN1. Apakah Sistem keamanan lingkungan (Siskamling) ?2. Apakah di daerah saudara terdapat pos polisi?3. Apakah ada pemadam kebakaran ?4. Apakah ada Penanggulangan Bencana (SAR)?

G. REKREASI


......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

CATATAN :......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Kecamatan : ....................................................................................Desa / Kelurahan : ....................................................................................RW / RT : ....................................................................................No Rumah : ....................................................................................

A. DATA DASAR KELUARGA

Nama Kepala Keluarga :


Umur :Agama :Pendidikan :Pekerjaaan :Suku :

B. DATA ANGGOTA KELUARGA

NO NAMA UMUR L/PHUB. KELG

AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAANKEADAAN FISIK

KETSEHAT SAKIT

C. DATA IMUNISASI ANAK ( < 5 TAHUN)

NO NAMA

PERTOLONGAN

UMUR L/P

IMUNISASI

KETPERSALINAN

BCG DPT POLIO HEP CAMPAK

1 2 3 1 2 3 4 1 2 3

D. DATA SOSIAL EKONOMI1. Penghasilan Rata-rata perbulan :

a. ( ) < Rp. 250.000 / bulanb. ( ) Rp. 250.000 – Rp. 500.000 / bulanc. ( ) Rp. 500.000 – Rp. 1000.000 / buland. ( ) Rp. 1000.000 – Rp.2000.000 / bulane. ( ) >Rp. 2000.000 / bulan

2. Apakah Keluarga Menabung ?............................................................................................................................................

E. DATA LINGKUNGAN FISIK1. Perumahan

a. Type Rumah ( ) Permanen ( ) Semi Permanen ( ) Tidak Permanen

b. Status Kepemilikan Rumah( ) Menyewa ( ) Milik Sendiri ( ) Numpang

c. Jenis Lantai( ) Tanah ( ) Papan ( ) Tegel ( ) Semen

d. Sistem Ventilasi Rumah( ) Ada ( ) Tidak Ada

e. Sistem Pencahayaan( ) Terang ( ) Remang-remang ( ) Gelap


f. Halaman disekitar rumah( ) Ada ( ) Tidak Ada

g. Pemanfaatan Pekarangan Rumah( ) Kebun ( ) Kolam ( ) Tidak Dimanfaatkan( ) Lain-lain ..........................................................

2. Sumber Air Bersiha. Sumber Air Memasak dan Minum

( ) PDAM/Ledeng ( ) Sumur Gali ( ) Pompa( ) Air Mineral ( ) Air Hujan ( ) Sungai

b. Sistem Pengolahan Air Minum( ) Dimasak ( ) Tidak Dimasak

c. Sumber Air untuk Mandi dan Mencuci (MCK)( ) PDAM/Ledeng ( ) Sumur Gali ( ) Pompa( ) Air Mineral ( ) Air Hujan ( ) Sungai

d. Kondisi Air( ) Berbau ( ) Berasa ( ) Berwarna( ) endapan ( )Tidak Berbau dan Berasa

3. Tempat Penampungan Aira. Tempat penampungan air sementara

( ) Bak ( ) Ember ( ) Gentong ( ) Lainnya………………

b. Kondisi Tempat Penampungan Air( ) Tertutup ( ) Terbuka

c. Pengurasan ( ) Ya ( ) Tidak dilakukan

d. Bila Ya, kapan dilakukan ( ) ≤ 7 hari sekali ( ) ≤ 15 hari sekali ( ) ≤ 30 hari sekali

4. Pembuangan Sampah a. Cara Pembuangan sampah

( ) di Tempat Pembuangan Umum ( ) di Sungai ( ) Ditimbun /dikubur( ) dibakar ( ) di sembarang tempat ( ) diangat petugas

b. Tempat Penampungan Sampah (Bak sampah)( ) Ada ( ) tidak ada

c. Jika ada, kondisi tempat penampungan( ) Terbuka ( ) Tertutup

5. Pembuangan Kotoran Rumah Tanggaa. Kebiasaan Keluarga Buang Air Besar

( ) WC ( ) Sungai ( ) Kebun/sembarang tempat

b. Jenis WC yang digunakan( ) Cemplung ( ) Leher Angsa ( ) Lainnya..............................

c. Jarak sumber air dengan penampungan kotoran (septing tank)( ) kurang dari 10 M ( ) Lebih dari 10 M

d. Sistem Pembuangan Air Limbah( ) Resapan ( ) Got ( ) sembarang tempat

6. Hewan Peliharaana. Kepemilikan Hewan Peliharaan

( ) Ada ( ) tidak ada

b. Letak Kandang( ) Nyambung dengan rumah (dlm rumah) ( ) Luar Rumah (terpisah)

c. Jarak sumber air minum dengan kandang


( ) kurang dari 10 M ( ) Lebih dari 10 M

d. Kondisi Kandang( ) Terawat / rutin dibersihkan ( ) tidak terawat

F. KONDISI KESEHATAN UMUM1. Pelayanan Kesehatan

a. Sarana Kesehatan Terdekat( ) Puskesmas ( ) Rumah sakit ( ) Praktik Swasta( ) Balai Pengobatan ( ) Lainnya................

b. Pemanfaatan Sarana Kesehatan( ) Ya ( ) Tidak

c. Bila tidak, alasannya ?..................( ) Sulit dijangkau ( ) Biaya ( ) Lainnya..............

d. Tempat berobat keluarga( ) Puskesmas ( ) Bidan / perawat ( ) Dokter Praktik Swasta( ) RS ( ) Balai Pengobatan ( ) Lainnya................

e. Kebiasaan Sebelum Berobat( ) Beli obat diwarung ( ) Jamu ( ) Tidak ada( ) Lainnya................

f. Sumber Pendanaan Kesehatan Keluarga( ) Askes / Astek ( ) Dana Sehat ( ) JPS (Kartu Sehat)( ) Umum ( )Lainnya................

g. Penyakit yang sering diderita keluarga dalam 6 Bulan terakhir( ) Batuk pilek ( ) Asma ( ) TBC ( ) Thipoid ( ) Rematik / ggn sendi ( ) Darah Tinggi( ) Kencing Manis ( ) Demam berdarah ( ) Diare( ) Tidak ada( ) Lainnya................................................

h. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dunia dalam satu tahun terakhir( ) Ya ( ) Tidak

2. PASANGAN USIA SUBUR, IBU HAMIL DAN MENYUSUI

PUSa. Apakah ada Pasangan Usia Subur (PUS)

( ) Ya ( ) Tidak

b. Bila ya, apakah PUS ikut KB? ( ) Ya ( ) Tidak

c. Jika Ya, Jenis Kontrasepsi yang digunakan( ) IUD ( ) Suntik ( ) PIL ( ) Susuk( ) Kondom ( ) Tubektomi (Steril) ( ) Kalender /pantang berkala

d. Jika tidak ikut KB alasannya Kenapa?( ) Dilarang suami ( ) Keyakinan, agama( ) Takut ( ) Tidak tahu ( ) Lainya………………

IBU HAMILa. Apakah ibu hamil

( ) Ya ( ) Tidak

b. Bila Ya, Umur kehamilan berapa bulan ?( ) 1 – 3 bulan ( ) 4 – 6 bulan ( ) 7 – 9 bulan

c. Bila Ya, kehamilan yang keberapa?( ) 1 – 3 bulan ( ) 4 – 6 bulan ( ) 7 – 9 bulan

d. Berapa Usia ibu hamil Sekarang ?( ) < 20 tahun ( ) 20 – 30 Tahun ( ) > 30 tahun


e. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya?( ) Ya ( ) Tidak

f. Bila Ya, kemana ibu memeriksa kehamilan?( ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun( ) Puskesmas ( ) RS ( ) Perawat ( ) Lainnya.................................

g. Bila Tidak , Alasannya?( ) Dilarang suami ( ) Keyakinan, agama( ) Takut ( ) tidak ada biaya ( ) Lainya………………

h. Berapa kali ibu periksa selama hamil?( ) 1 ( ) 2( ) 4 ( ) > 4 Kali

i. Apakah ibu mendapatkan Imunisasi Tetanus Toxoid (TT)?( ) Ya ( ) Tidak

j. Apakah ada keluhan / sakit yang dirasakan selama ibu hamil?( ) Badan dan kaki bengkak ( ) Tekanan Darah Tinggi( ) Mual dan muntah lebih dari 3 bulan ( ) Kurang Darah( ) Perdarahan terus-menerus ( ) Lainya………………

( ) Tidak ada keluhan.

PERSALINANa. Yang memberikan persalinan pada anak sebelumnya (anak terkecil)?

( ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun

b. Bila kedukun alasanya?( ) Tidak ada tenaga kesehatan( ) Jarak lebih dekat( ) Biaya lebih murah( ) Lainnya.............................

c. Bagaimana kondisi bayi pada saat melahirkan?( ) Lahir hidup( ) Lahir mati

d. Adakah bayi yang dibawah 1 tahun yang meninggal dalam 1 tahun terakhir?( ) Ya ( ) Tidak

e. Jika ada, apa penyebabnya ?( ) Kejang-kejang ( ) Panas ( ) Diare( ) Batuk / ISPA ( ) Lainnya.......................

IBU MENYUSUIa. Apakah ada ibu yang menyusui ?

( ) Ya ( ) Tidak

b. Bila Ya, Apakah ibu menyusui anaknya? ( ) Ya ( ) Tidak

c. Apabila menyusui, usia anak berapa ?( ) 1 hari – 6 bulan ( ) 6 bulan – 2 tahun ( ) > 2 Tahun

d. Bila tidak, alasannya?( ) Dilarang suami ( ) Kecantikan( ) Tidak tahu ( ) penyakit( ) Pekerjaan ( ) Lainya………………

3. BALITAa. Apakah ada anak yang berusia 0 – 1 tahun.?

( ) Ya ( ) Tidak

b. Bila ada, apakah anak sudah di imunisasi? ( ) Ya ( ) Tidak

c. Apakah Imunisasi Sudah lengkap ? ( ) Lengkap ( ) Tidak Lengkap ( ) Tidak Diimunisasi


d. Bila Tidak, Alasannya? ( ) Tidak tahu ( ) Tidak ada manfaatnya( ) Anak sakit ( ) Lainnya...............................

e. Apakah anak memiliki KMS ? ( ) Ya ( ) Tidak

f. Apakah setiap bulan anak di bawah ke POSYANDU ? ( ) Ya ( ) Tidak

g. Bila Ya, Kondisi Berat Badan anak ?( ) Naik ( ) Tetap ( ) Turun

h. Bila Tidak, alasannya ?( ) Jauh dari POSYANDU ( ) Sibuk( ) Merasa tidak ada manfaatnya ( ) Lainnya........................

4. REMAJA

a. Kegiatan remaja di luar sekolah ?( ) Karang taruna ( ) Keagamaan( ) Olah raga ( ) Tidak ada ( ) Lainnya.............................

b. Kegiatan Waktua luang remaja ?( ) Musik / Nonton TV ( ) Rekreasi( ) Olah raga ( ) Lainnya.............................

c. Kebiasaan Remaja?( ) Merokok ( ) Tidak ada( ) Alkohol ( ) Lainnya.............................

5. LANSIAa. Apakah Usia lanjut.? ( ) Ya ( ) Tidak

b. Bila ada, berapa umur lansia sekarang? ( ) 55 – 65 tahun ( ) 66 – 70 tahun ( ) > 70 tahun

c. Apakah Lansia mepunyai keluhan penyakit? ( ) Ya ( ) Tidak

d. Bila Ya, sebutkan( ) Stroke ( ) Asma ( ) TBC ( ) Rematik / ggn sendi ( ) Darah Tinggi ( ) Kencing Manis ( ) Katarak ( ) Osteoporosis( ) Penyakit kulit ( ) Lainnya................................................

e. Upaya yang dilakukan apabila mempunyai keluhan?( ) ke Dokter ( ) ke Bidan ( ) ke Dukun( ) ke Puskesmas ( ) ke RS ( ) kePerawat ( ) Dibiarkan saja ( ) obati sendiri ( ) Lainnya.................................

f. Apa yang dilakukan lansia, ketika waktu luang?( ) Berkebun ( ) Senam( ) Jogging ( ) Rekreasi ( ) Lainnya..................................

g. Adakah kelompok usia ? ( ) Ya ( ) Tidak

h. Bila ya, jenis kegiatan apa yang dilaksanakan?................................................................................................................................................ ...............................................................................................................................................

i. Bila tidak ada perkumpulan kelompok usila, apakah bersedia bersedia ikut serta bila dibentuk perkumpulan usila ( ) Ya ( ) Tidak

CATATAN :.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................


...............................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................


Format Pengkajian Umum

Documents

Transcript of Format Pengkajian Umum