FORMAT PENDOKUMENTASIAN PADA IBU NIFAS ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS Ny..... G..P..O.. DI...

Tanggal pengkajian : ............................ jam : ..............

No.Rekam Medis : .............................

Ruang : .............................

Dikaji oleh : .............................

I. S ( SUBJEKTIF )

1. Identitas Istri Suami

Nama : ............................. ....................................

Umur : ............................. ....................................

Agama : ............................. ....................................

Kebangsaan : ............................. ....................................

Pendidikan : ............................. ....................................

Pekerjaan : ............................. ....................................

Alamat : .............................. ....................................

Golongan Darah : .............................. ....................................

2. Alasan Utama / keluhan

..........................................................................................................

(Kaji keluhan utama yang membuat ibu datang. Periksa secara fisik maupun psikologis)

3. Riwayat Persalinan

a. Tempat melahirkan : ………………………..b. Penolong : ………………………..c. Jenis persalinan : ……………………….d. Lama persalinan :- Kala I : ………… Jam ……………. Menit- Kala II : ………… Jam ……………. MenitDipimpin Meneran : ………… Jam ……………. Menit

- Kala III : ………… Jam ……………. MenitKetuban pecah pukul : …………...................................

e. Amniotomi :

f. Banyak air ketuban : …………….... ccg. Komplikasi dalam persalinan : Ada / tidak, Jelaskan jika ada …………..

FORMAT PENDOKUMENTASIAN PNC Page 1

h. Plasenta-Lahir spontan : Ya/ Tidak

-Dilahirkan dengan indikasi: Ya / Tidak, Jelaskan jika ada ……………

- Lengkap, ukuran : ……… cm Berat : ………… gram

- Kelainan : …………………….

- Panjang tali pusat : ………… cm

- Kelainan : ………….

- Sisa plasenta : ada / tidak

i. Vulva

- Jahitan :.............

- Perdarahan :.............

j. Total perdarahan : ........ ml

4. Aktivitas dan pola istirahat – tidur : siang............. malam................

5. Pola nutrisi : jenis.................. frekuensi...........................

B. O (Objektif) Tanggal : Jam :

1. Keadaan umum : …………………….2. Tanda – tanda vital :

a. Tekanan darah : ……………… mmHgb. Nadi : ……………… x/menitc. Suhu tubuh : ……………… oCd. Pernapasan : ……………… x/menit

3. Pemeriksaan fisika. Payudara :

Pengeluaran : …………….. Puting susu : …................. Benjolan : …………….. Konsistensi : …………….. Bendungan ASI : ..................... Adanya rasa nyeri : .....................

b.   Abdomen TFU : ………… cm Kandung kemih :

c.  Anogenital Pengeluaran lochea

a. Warna : …………....b. Bau : …………….c. Jumlah : …………….d. Konsistensi : …………….

Perineum : Keadaan jahitan : .................... Anus : ....................

FORMAT PENDOKUMENTASIAN PNC Page 2

d. Ekstremitas Oedema : ………… Reflek : …………

4. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium

- Hb : …………… - Protein urine : ……………- Glukosa urine : ……………

III. A (ANALISA) - Diagnosa

………………………………………………………………………………….

- Masalah …………………………………………………………………………………

.IV. P (PENATALAKSANAAN) Tanggal : Jam :

Bidan

( )

FORMAT PENDOKUMENTASIAN PNC Page 3