FROM PENGKAJIAN KEPERAWATAN

DI RUANG RAWAT INAP 17

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Ruangan : 17

Tanggal Pengkajian : Jam:

IDENTITAS KLIEN

Nama : No. Reg. :

Umur : tahun Tgl. MRS :

Jenis Kelamin : Diagnosa :

Suku/Bangsa :

Agama :

Pekerjaan :

Pendidikan :

Alamat :

Penanggung : Askes/Astek/Jamsostek/JPS/Sendiri

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

Riwayat Sebelum Sakit :

Penyakit berat yang penah diderita :

Obat-obat yang biasa dikonsumsi :

Kebiasaan berobat :

Alergi :

Kebiasaan merokok/alkohol :

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama :

Riwayat keluhan utama :

Upaya yang telah dilakukan:

Terapi/operasi yang pernah dilakukan:

Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram:

Riwayat Kesehatan Lingkungan

Riwayat Kesehatan Lainnya:

Alat bantu yang dipakai:

-Gigi palsu ya ٱ : tidak ٱ

-Kaca mata ya ٱ : tidak ٱ

-Pendengaran ya ٱ : tidak ٱ

-Lainnya (sebutkan) :

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum :

Tanda-tanda vital, TB dan BB:

S : 0C N : x/mnt TD : / mmHg RR : x/mnt HR : x/mnt

axilla teratur lengan kiri normal teratur

rectal tidak teratur lengan kanan cyanosis tidak teratur

oral kuat berbaring cheynestoke

lemah duduk kusmaul

TB : cm BB : kg.

Body Systems:

Pernapasan (B1: Breathing)

Hidung :

Trachea :

nyeri dyspnea orthopnea cyanosis batuk darah

napas dangkal retraksi dada sputum tracheostomy respirator

Suara tambahan :

wheezing : lokasi

rochi : lokasi

rales : lokasi

crackles : lokasi

Bentuk dada :

Simetris tidak simetris lainnya (sebutkan)

Cardiovaskuler (B2: Bleeding)

nyeri dada pusing sakit kepala kram kaki palpitasi clubbing finger

Suara jantung:

normal ٱ

ada kelainan (sebutkan) ٱ

Edema:

palpebra ٱ anasarka ٱ extremitas atas ٱ tdk ada ٱ ascites ٱ ekstremitas bawah ٱ

lainnya (sebutkan) ٱ

Persyarafan (B3: Brain)

composmentis ٱ apatis ٱ somnolent ٱ sopor ٱ gelisah ٱ koma ٱ

Glasgow Coma Scale (GCS):

E : V : M : Nilai total :

Kepala dan wajah :

Mata:

Sklera : ٱ putih icterus ٱ merah ٱ perdarahan ٱ

Conjungctiva pucat ٱ : merah muda ٱ

Pupil isokor ٱ : anisokor ٱ miosis ٱ midriasis ٱ

Leher (sebutkan) :

Refleks (spesifik) :

-Lainnya (sebutkan)

Persepsi sensori:

Pendengaran :

- kiri :

- kanan :

Penciuman :

Pengecapan :manis ٱ : :pahit ٱ :asin ٱ

Penglihatan :

- kiri :

- kanan :

Perabaan :panas ٱ : :dingin ٱ :tekan ٱ

Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)

Produksi urine : ml Frekuensi : x/hari

Warna : Bau :

poliuri ٱ oliguri ٱ dysuri ٱ hematuri ٱ nocturi ٱ nyeri ٱ dipasang kateter ٱ

menetes ٱ panas ٱ sering ٱ cystotomi ٱ retensi ٱ inkotinen ٱ tidak ada masalah ٱ

lainnya (sebutkan) ٱ

Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)

Mulut dan tenggorok :

Abdomen :

Rectum :

BAB : x/ hari Konsistensi

konstipasi ٱ diare ٱ feses berdarah ٱ tidak terasa ٱ kesulitan ٱ

melena ٱ wasir ٱ colostomi ٱ pencahar ٱ lavament ٱ

tidak ada masalah ٱ

lainnya (sebutkan) ٱ

Diet :

Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)

Kemampuan pergerakan sendi terbatas ٱ bebas ٱ

- Parese : ya ٱ tidak ٱ

- Paralise : ya ٱ tidak ٱ

- Parese : ya ٱ tidak ٱ

- Lainnya (sebutkan)

Extremitas:

- Atas perlukaan ٱ patah tulang ٱ peradangan ٱ tidak ada kelainan ٱ :

Lokasi

- Bawah perlukaan ٱ patah tulang ٱ peradangan ٱ tidak ada kelainan ٱ :

Lokasi

Tulang belakang :

Kulit:

-Warna kulit cyanotik ٱ ikterik ٱ : pucat ٱ kemerahan ٱ pigmentasi ٱ

-Akral panas ٱ hangat ٱ : dingin kering ٱ dingin basahٱ

-Turgor cukup ٱ baik ٱ : jelek/menurun ٱ

Sistem Endokrin

Terapi hormon:

Karakteristik sex sekunder:

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik:

Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa ٱ

Kekeringan kulit atau rambut ٱ

Exopthalmus ٱ

Goiter ٱ

Hipoglikemia ٱ

Tidak toleran terhadap panas ٱ

Tidak toleran terhadap dingin ٱ

Polidipsi ٱ

Poliphagi ٱ

Poliuria ٱ

Postural hipotensi ٱ

Kelemahan ٱ

Sistem Reproduksi

Laki-laki:

-Kelamin: Bentuk ٱ normal ٱ tidak normal (jelaskan)

Kebersihan ٱ bersih ٱ kotor (jelaskan)

Perempuan:

-Payudara: Bentuk ٱ simetris ٱ asimetris (jelaskan)

Benjolan ٱ tidak ada ٱ ada (jelaskan)

-Kelamin : Bentuk ٱ normal ٱ tidak normal (jelaskan)

Keputihan ٱ tidak ada ٱ ada (jelaskan)

-Siklus haid: …… hari ٱ teratur ٱ tidak teratur (jelaskan)

POLA AKTIVITAS

Makan:

Frekuensi : x/hari

Jenis menu :

Yang disukai :

Yang tidak disukai :

Pantangan :

Alergi :

Minum:

Frekuensi : x/hari

Jenis minuman :

Yang disukai :

Yang tidak disukai :

Pantangan :

Alergi :

Kebersihan diri:

Mandi : x/hari

Keramas : x/minggu

Sikat gigi : x/hari

Memotong kuku : x/minggu

Ganti pakaian : x/hari

Istirahat dan aktivitas:

Tidur siang : lama jam; jam s/d jam

Tidur malam : lama jam; jam s/d jam

Aktivitas sehari-hari :

PSIKOSOSIAL

Sosial/Interaksi:

Hubungan dengan klien:

kenal ٱ tidak kenal ٱ lainnya (sebutkan) ٱ

Dukungan keluarga:

aktif ٱ kurang ٱ tidak ada ٱ

Dukungan kelompok/teman/masyarakat:

aktif ٱ kurang ٱ tidak ada ٱ

Reaksi saat interaksi:

tidak kooperatif ٱ bermusuhan ٱ mudah tersingung ٱ defensif ٱ

curiga ٱ kontak mata ٱ lainnya (sebutkan) ٱ

Konflik yang terjadi terhadap:

Peran ٱ Nilai ٱ lainnya (sebutkan) ٱ

Spiritual:

Konsep tentang penguasa kehidupan:

Allah ٱ Tuhan ٱ Dewa ٱ Lainnya (sebutkan) ٱ

Sumber kekuatan/harapan saat sakit:

Allah ٱ Tuhan ٱ Dewa ٱ Lainnya (sebutkan) ٱ

Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini

Baca kitab suci ٱ Sholat ٱ Lainnya (sebutkan) ٱ

Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang

diharapkan saat ini:

Rohaniawan ٱ Lewat ibadah ٱ Lainnya (sebutkan) ٱ

Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama:

Tindakan ٱ Makanan ٱ Obat-obatan ٱ Lainnya (sebutkan) ٱ

Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit

saat ini:

Tidak ٱ Ya ٱ

Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan:

Tidak ٱ Ya ٱ

Persepsi terhadap penyebab penyakit

Hukuman ٱ Cobaan/peringatan ٱ Lainnya (sebutkan) ٱ

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :

TERAPI

Tanda Tangan

…………………….