FORMAT PENGKAJIAN LANSIA ADAPTASI TEORI MODEL CAROL A MILLERTanggal Pengkajian : 6 April 20151. BIODATANama: Hj. Djumakiyah (P)Usia : 70 tahun Gol. Darah : O / A / B / ABPendidikan terakhir : SMPAgama: IslamStatus perkawinan: JandaTB / BB : 145 Cm /51 KgPenampilan : Rapi Ciri-ciri tubuh:pendek, agak gemuk, kulit coklatAlamat : Jl. Yulius Usman Gg. 6 No 391 Telp. -Orang dekat dihubungi : Hamim Eko Wahyu (L)Hubungan dengan lansia : AnakAlamat: Jl. Yulius Usman Gg. 6 No 391 Telp. -

A. PERUBAHAN YANG TERJADI LANSIA DAN UPAYA PEMENUHAN KEBUTUHANNYA

1. Fungsi Fisiologis1) Sistem Pernafasan : RR : 18x/menitKualitas: ____DBN __-__Dangkal ___Cepat- dalam ___Cepat dangkal ___ Batuk: __Tidak ___Ya Sputum : ___ Tidak ada ___Banyak Warna___________ Suara nafas : vesikuler2) Sistem Kardiovaskuler : TD 134/64 mmHg N: 86x/menit S: 36,9CConjunctiva :Anemis ___ Tidak____YaCRT : < 2 detikBunyi jantung : __ DBN ____Bunyi abnormal ________________________________Pembesaran vena jugularis : ___Tidak ___Ya Edema tungkai : __Tidak ____Ya

3) Sistem PersyarafanKesadaran : ComposmentisGCS: 456Keadaan mental: __ stabil ___Afasia ___Sukar bercerita ___Disorientasi ___Kacau mental ___Menyerang/agresif ___Tidak ada respons

Reflek patologis: Tidak terkaji

4) Sistem PerkemihanKebiasaan BAK: 4-5 kali/hari Jumlah tidak terkaji cc/hari ____Malam sering berkemih ___Kesukaran menahan/beser ___Nyeri/disuri ___Menetes/oliguri ___Anuri Warna Urin:_______ Alat Bantu: ___Folley kateter ____kondom kateter _____ngompol5) Sistem PencernaanJenis makanan saat ini (nasi/ bubur/ cair) dan suplemen : NasiDiet/makanan pantangan yg dijalani saat ini :____Tidak _ Ya Macam :durian, bayam,kangkung,gorenganProgram diit saat ini :_ _Tidak _____ Ya, macam : _______________________________Jumlah porsi setiap kali makan:1 sendok nasi_Frekwensi dalam1 hari:_3 kali sehariNafsu makan: Normal __ Bertambah __ Berkurang ___ Penurunan sensasi rasa ____Mual __Muntah __Stomatitis Berat badan saat ini : _51_ Kg Tinggi Badan : _145__cm Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir: tidak naik/turun_______Kg ___ naik. _____KgKesukaran menelan: Tidak ____Ya, untuk makanan jenis : ____padat ___cairanGigi palsu: ___Tidak _ Ya bagian atas _bagian bawah Gigi ompong : ___Tidak ____Ya ___Bagian ata ___Bagian bawah ___Sebagaian besarJumlah cairan/minum : ___< 1 ltr/hri _ 1-2 ltr/ ____ > 2 ltr/hari Jenis cairan :Kebiasaan defekasi (BAB): 1_ kali/hari 7_ kali/minggu Tgl Defekasi terakhir 6 April 2015Pola BAB saat ini : dalam batas normal (DBN) ____ Konstipasi ___Diare ___Inkontinensia ___Nyeri ___Keluar darah Warna faeces : _______________Colostomy : tidak ___Ya Dapat merawat sendiri Colostomy : ___Ya ___Tidak

6) Sistem MuskuloskeletalEkstremitas atas normal, tidak ada kelemahanEkstremitas bawah mengeluh sering kesemutan dan nyeri pada kaki kanan dan kiri

2. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL a. Psikososial 1) Persepsi: Sadar akan usia yang semakin bertambah penyakit penuaan sering terjadi2) Interaksi: Interaksi dengan keluarga kurang mendapat perhatian, dengan lingkungan sekitar masih baik, sering mengikuti kegiatan pengajian di kampung dan di luar kampung3) Konsep diri: Klien memaklumi perubahan yang terjadi pada dirinya seiring dengan bertambahnya umur, menganggap tua, lemah dan keriput adalah hal yang wajar4) Emosi: Sabar, memandang penyakit sebagai cobaan dari Allah SWT5) Adaptasi: menerima dan mensyukuri apa yang dipunya dalam sisa umurnya b. Spiritual1) Aktivitas Ibadah: Bila kaki sakit beribadah sholat dengan duduk, bila tidak sakit ikut jaam di mushola sebelah rumah2) Hambatan: Kaki sakit kesemutan

B. FAKTOR-FAKTOR RESIKO1. Kondisi Patologisa Keluhan Utama: Klien mengeluh nyeri pada kedua lutut, kesemutan pada kaki kanan kiri dan punggung sering sakitb Riwayat Penyakit: Hipertensi, asam urat, stroke ringan

2. Stresora Stresor fisiologis: Kaki kesemutan dan nyeri membuat sering lelah dan kesulitan beraktivitasb Stresor Psikologis: Hubungan dengan menantu yang kurang baik, sering kangen dan kepikiran adiknya yg sakit di kalimantan

3. Lingkungan a. Dalam Rumah :1) Penataan perabot : Rapi2) Lantai Rumah : Keramik- Kebersihan : Bersih- Licin/Tidak : Tidak licin- Rata/Tidak : Rata

3) Pencahayaan : Kurang4) Ventilasi : Kurang5) Tangga, Ada/Tidak : ada

b. Kamar :1) Penataan perabot dalam kamar: agak berantakan karena kamar klien di pindah di bawah di ruang tv, untuk mengurangi mobilisasi dan resiko jatuh naik turun tangga2) Lantai kamar : Keramik Kebersihan : Bersih Licin/Tidak: Tidak3) Pencahayaan siang dan malam : Kurang4) Penataan ventilasi : Kurang5) Jenis Perabot yang ada : TV, lemari, kamar tidur6) Jarak kamar dengan kamar mandi : 3 meter7) Apakah ada pegangan dalam kamar : tidak adac. Kamar mandi1) Lantai kamar mandi : keramik, bersih2) Pencahayaan : kurang3) Jenis Closet : jongkok4) Jenis bak mandi : keramik5) Pegangan : tidak ada6) Adanya keset : ada

d. Luar rumah1) Halaman rumah : tidak ada halaman rumah, karena terletak dalam gang yang sempit2) Permukaan lantai, datar/menanjak : datar

4. Kebiasaan Lansiaa Hobi/kegemaran: jalan-jalan,membaca kitab atau buku agama islamb Kebiasaan positif: sering ikut pengajian, posyandu lansia, sering kontrol kesehatanc Kebiasaan negatif: minum nescafe tapi sudah jarang5. Pengetahuan Pengetahuan lansia tentang kesehatan : Mengetahui pentingnya kontrol kesehatan setiap bulan dan apabila obatnya habis. Obat diminum rutin dan di simpan di tempat yang mudah di jangkau. Menghindari makanan yang boleh dan tidak boleh untuk penderita hipertensi dan asam urat 6. Riwayat Pengobatan dan efek sampinga Jenis pengobatan : Pengobatan untuk hipertensi dan asam urat (Gabapentin 300 mg, Clopidogrel 75 mg, Amlodipine 10 mg, Calcium lactate, B-O )b Efek samping obat :Gabapentin : menyebabkan kantuk, pemberhentian harus bertahap sesuai anjuran dokterClopidogrel : kemungkinan pendarahan akan sulit terhenti, kalau lupa meminumnya segera diminum saat ingat jangan mengganti yang terlewat dengan menggandakan dosis, biasanya terjadi : memar, mimisan, pendarahan dibawah kulit atau lepuh darah, gangguan pencernaan, sakit perut, konstipasi atau diare.Amlodipine : menyebabkan sakit kepala, nyeri, peningkatan atau penurunan berat badan, lemah dan edema.Calciium lactate : menyebabkan gangguan pencernaan dan batu saluran kencing.

C. NEGATIVE FUNCTIONAL CONCEQUENCES1. Kemampuan ADL Kemampuan ADL klien baik, mampu memenuhi ADL secara mandiri. Makan, berpindah, toileting,mandi, berjalan, mengenakan pakaian, BAB dan BAK semua dilakukan dengan mandiri. Hanya untuk naik turun tangga klien agak mengurangi karena kakinya sakit apabila sering naik turun tangga, sehingga kamar klien di pindah ke bawah di ruang TV.2. Aspek KognitifAspek kognitif klien baik, klien masih bisa mengingat tanggal bulan tahun dan musim. Tahun saat suami klien meninggal, tahun pindah rumah, usia klien. Klien yang mengarahkan perawat untuk menuju ke alamat rumahnya, bercerita bila ikut pengajian biasanya jalan kaki sendiri. Kemampuan menghitung klien juga baik terbukti saat klien menceritakan pengalaman saat masih berjualan dulu.Klien bisa mmebaca dan menulis terbukti saat klien menunjukkan buku yang biasa klien baca. Klien ingat kapan waktu minum obat sendiri, tanpa di ingatkan. Tingkat lupa klien masih dalam batas wajar, karena klien juga masih sering beraktivitas dengan lingkungan sekitar.3. Resiko JatuhKlien menceritakan riwayat jatuh saat klien pulang pengajian tak sengaja terpeleset di jalan karena sandalnya licin, sehingga pinggang dan pantat klien benjol dan memar. Namun sudah agak mendingan. Klien menggunakan alat bantu penglihatan kacamata minus 4 kanan kiri. Kamar tidur klien dipindah kebawah untuk mengurangi resiko jatuh, kamar mandi juga di beri keset supaya tidak licin. Saat klien pusing klien mimilih untuk istirahat di kamar.4. Pemenuhan Kebutuhan TidurTidur klien cukup, biasanya tidur malam 6 jam dari jam 22.00-04.00, tidur siang 2 jam pukul 12.00-14.00, tidak ada gangguan saat tidur. Tapi pernah klien sulit tidur, dan meminum obat yang di resepkan dokter B-O supaya bisa tidur. Kualitas tidur klien baik apabila sakitnya tidak kambuh.5. Kecemasan Klien tidak terlihat cemas, klien mengaku pasrah terhadap penyakitnya, ia hanya berusaha semampunya, berusaha rutin minum obat dan mengontrol tensinya serta menghindari makanan yang tidak dianjurkan dokter. Namun klien sedikit mencemaskan adiknya yang sakit di kalimantan, klien hanya mampu mendokan untuk kesembuhan adiknya. Saat cemas biasanya klien banyak berdoa, berdzikir dan istighfar.6. Status Nutrisi lansiaKlien menderita hipertensi dan asam urat sehingga mengakibatkan perubahan jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi, klien mengatakan makanan sayur bayam,kangkung, buah durian, gorengan dan jeroan. Untuk minum sebenarnya klien mau minum banyak namun tidak kuat, biasanya minum 1-2liter air perhari. Untuk makan biasanya makan 3kali sehari dengan komposisi nasi,tahu tempe buah dan sayur. Tidak ada masalah menelan, klien memakai gigi palsu. Lebih sering makan sendiri, dan selalu ingat kapan waktu minum obat.7. Hasil pemeriksaan DiagnostikCek asam urat terakhir 7,2 mg/dL

KUESIONER KUALITAS TIDUR(PSQI)

ID :Tanggal : 6 April 2015Jam : 10.000. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam? 22.000. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam? 22.000. Jam berapa anda biasanya bangun pagi? 04.000. Berapa lama anda tidur dimalam hari? 6 jam5Seberapa sering masalah-masalah dibawah ini mengganggu tidur anda?Tidak pernah1x /minggu2x /minggu 3 x /minggu

a)Tidak mampu tertidur selama 30 menit sejak berbaring

b)Terbangun ditengah malam atau terlalu dini

c)Terbangun untuk ke kamar mandi

d)Tidak mampu bernafas dengan leluasa

e)Batuk atau mengorok

f)Kedinginan di malam hari

g)Kepanasan di malam hari

h)Mimpi buruk

i)Terasa nyeri

j)Alasan lain

6Seberapa sering anda menggunakan obat tidur

7Seberapa sering anda mengantuk ketika melakukan aktifitas disiang hari

TidakantusiasKecilSedangBesar

8Seberapa besar antusias anda ingin menyelesaikan masalah yang anda hadapi

SangatbaikBaikkurangSangatkurang

9Pertanyaan pre intervensi : Bagaimana kualitas tidur anda selama sebulan yang lalu

Pertanyaan post intervensi : Bagaimana kualitas tidur anda selama seminggu yang lalu

PENILAIAN PSQIKomponen :1.Kualitas tidur subyektifDilihat dari pertanyaan nomer 90 = sangatbaik1 = baik2 = kurang3 = sangatkurang2.Latensi tidur (kesulitan memulai tidur) total skor dari pertanyaan nomer 2 dan 5aPertanyaan nomer 2: 15 menit = 016-30 menit = 131-60 menit = 2> 60 menit = 3Pertanyaan nomer 5a:Tidak pernah= 0Sekali seminggu= 12 kali seminggu= 2>3 kali seminggu = 3Jumlahkan skor pertanyaan nomer 2 dan 5a, dengan skor dibawah ini:Skor 0= 0Skor 1-2= 1Skor 3-4= 2Skor 5-6= 33.Lama tidur malamDilihat dari pertanyaan nomer 4> 7 jam= 06-7 jam= 15-6 jam= 2< 5 jam= 34.Efisiensi tidurPertanyaan nomer 1,3,4Efisiensitidur= (# lama tidur/ # lama di tempat tidur) x 100%# lama tidur pertanyaan nomer 4# lama di tempat tidur kalkulasi respon dari pertanyaan nomer 1 dan 3Jika di dapat hasil berikut, maka skornya:> 85 %= 075-84 %= 165-74 %= 2< 65 %= 35.Gangguan ketika tidur malamPertanyaan nomer 5b sampai 5jNomer 5b sampai 5j dinilai dengan skor dibawah ini:Tidakpernah= 0Sekali seminggu= 12 kali seminggu= 2>3 kali seminggu= 3Jumlahkan skor pertanyaan nomer 5b sampai 5j, dengan skor dibawah ini:Skor 0= 0Skor 1-9= 1Skor 10-18= 2Skor 19-27= 36.Menggunakan obat-obat tidurPertanyaan nomer 6Tidak pernah= 0Sekali seminggu= 12 kali seminggu= 2>3 kali seminggu= 3

7.Terganggunya aktifitas di siang hariPertanyaan nomer 7 dan 8Pertanyaan nomer 7:Tidak pernah= 0Sekali seminggu= 12 kali seminggu= 2>3 kali seminggu= 3Pertanyaan nomer 8:Tidak antusias= 0Kecil= 1Sedang= 2Besar= 3Jumlahkan skor pertanyaan nomer 7 dan 8, dengan skor di bawahini:Skor 0= 0Skor 1-2= 1Skor 3-4= 2Skor 5-6= 3

Skor akhir: Jumlahkan semua skor mulai dari komponen 1 sampai 7Nilai0 = Sangat baik1-7= Baik8-14= Kurang15-21= Sangat kurang

MMSE (Mini Mental Status Exam)

NoAspekKognitifNilaimaksimalNilaiKlienKriteria

1Orientasi5Menyebutkan dengan benar :Tahun : ............................. Hari :...........Musim : ............................ Bulan : ...........Tanggal :

2Orientasi5Dimana sekarang kita berada ?Negara: Panti : ..Propinsi: .. Wisma : .. Kabupaten/kota :

3Registrasi3Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas), kemudian ditanyakan kepadaklien, menjawab :1) Kursi 2). Meja 3). Kertas

4Perhatiandankalkulasi5Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.Jawaban :1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65

5Mengingat3Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)

6Bahasa9Menanyakan pada klien tentang benda (sambil menunjukan benda tersebut).1). ...................................2). ...................................3). Minta klien untuk mengulangi kata berkut : tidak ada, dan, jika, atau tetapi )Klien menjawab :Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri 3 langkah.4). Ambil kertas ditangan anda5). Lipat dua 6). Taruh dilantai.Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai perintah nilai satu poin.7). Tutup mata anda8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan 9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk

Total nilai30

Interpretasi hasil :24 30: tidak ada gangguan kognitif18 23: gangguan kognitif sedang0 - 17: gangguan kognitif beratKesimpulan :

Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)NoKriteriaDengan BantuanMandiriSkor Yang Didapat

1Makan510

2Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya5-1015

3Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi)05

4Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram)510

5Mandi05

6Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi roda )05

7Naik turun tangga510

8Mengenakan pakaian510

9Kontrol bowel (BAB)510

10Kontrol Bladder (BAK)510

Pengkajian Determinan Nutrisi Pada Lansia:

NoIndicators score

1.Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi

2.Makan kurang dari 2 kali dalam sehari

3.Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu

4.Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap harinya

5.Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat makan makanan yang keras

6.Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan

7.Lebih sering makan sendirian

8.Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih setiap harinya

9.Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir

10.Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, memasak atau makan sendiri

Total score

American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory Gerontological Nursing, 2001

Interpretations:0 2 : Good 3 5 : Moderate nutritional risk6 : High nutritional risk

Pengkajian Kecemasan (Geriatric Anxiety Scale)NoPertanyaanNilaiKeterangan

Tidak Pernah (0)Pernah (1)Jarang (2)Sering (3)

1.Apakah Anda merasa jantung berdebar kencang dan kuat?

2.Apakah nafas Anda pendek?

3.Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan?

4.Apakah Anda merasa seperti hal yang tidak nyata atau diluar diri Anda sendiri?

5.Apakah Anda merasa seperti kehilangan kontrol?

6.Apakah Anda takut dihakimi oleh orang lain?

7.Apakah Anda malu/takut dipermalukan?

8.Apakah Anda sulit untuk tidur?

9.Apakah Anda kesulitan untuk tetap tertidur/tidak nyenyak?

10.Apakah Anda mudah tersinggung?

11.Apakah Anda mudah marah?

12.Apakah Anda mengalami kesulitan berkonsentrasi?

13.Apakah Anda mudah terkejut?

14.Apakah Anda kurang tertarik dalam melakukan sesuatu yang Anda senangi?

15.Apakah Anda merasa terpisah atau terisolasi dari orang lain

16.Apakah Anda merasa seperti pusing/bingung?

17.Apakah Anda sulit untuk duduk diam?

18.Apakah Anda merasa terlalu khawatir?

19.Apakah Anda tidak bisa mengendalikan kecemasan Anda?

20.Apakah Anda merasa gelisah, tegang?

21.Apakah Anda merasa lelah?

22.Apakah Anda merasa otot-otot tegang?

23.Apakah Anda mengalami sakit punggung, sakit leher, atau otot kram?

24.Apakah Anda merasa hidup Anda tidak terkontrol?

25.Apakah Anda merasa sesuatu yang menakutkan akan terjadi?

Jawaban dengan rentang dari 0 (tidak sama sekali) hingga 3 (sering). Adapun cara penilaiannya adalah dengan system scoring tersebut yaitu:Nilai 0 = Tidak pernah sama sekali, Nilai 1 = Pernah, Nilai 2 = Jarang, Nilai 3 = Sering

Rentang hasil skor dari 0 hingga 75, semakin tinggi skor mengindikasikan semakin level kecemasan tertinggi.Nilai 0-18: level minimal dari kecemasanNilai 19-37: kecemasan ringanNilai 38-55: kecemasan sedangNilai 56-75: kecemasan berat

Pengkajian Depresi (Geriatric Depression Scale)NoPertanyaanJawaban

YaTdkHasil

1.Anda puas dengan kehidupan anda saat ini01

2.Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan10

3.Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong10

4.Anda sering merasa bosan10

5.Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu01

8.Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda10

7.Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu01

8.Anda sering merasakan butuh bantuan10

9.Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan sesuatu hal10

10.Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda10

11.Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa01

12.Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda10

13.Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat01

14.Anda merasa tidak punya harapan10

15.Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda10

Jumlah

Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing, 2006Interpretasi :Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIAAlat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NOURAIANFUNGSISKORE

1.Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya ADAPTATION

2.Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya PARTNERSHIP

3.Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru GROWTH

4.Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya seperti marah, sedih/mencintai AFFECTION

5.Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan waktu bersama-sama RESOLVE

Kategori Skor:Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:1). Selalu : skore 22). Kadang-kadang : 1 3). Hampir tidak pernah : skore 0Intepretasi:< 3 = Disfungsi berat4 - 6 = Disfungsi sedang> 6 = Fungsi baik TOTAL

Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

5